Klinička i ekonomska analiza medicinske organizacije. Klinička i ekonomska analiza. Analiza “minimiziranja troškova”.

Brzim razvojem medicinske tehnologije postalo je jasno da financijska potpora Svi medicinski razvoji su jednostavno nemogući. Postoji potreba da se provede ozbiljna procjena kliničkih, ekonomskih i društvena učinkovitost bilo koju tehnologiju prije odluke o njezinoj budućoj sudbini. Povijest kliničkih i ekonomskih istraživanja počinje 70-ih godina 20. stoljeća. Tijekom proteklih 40 godina njihova je važnost značajno porasla i trenutno je klinička i ekonomska procjena obavezna. Godine 1995. neprofitna Međunarodno društvo farmakoekonomskih istraživanja (ISPOR), čija je glavna zadaća bila osigurati racionalno korištenje ograničeni resursi u zdravstvu. U Ruska Federacija Industrijski standard „Kliničke i ekonomske studije. Opće odredbe"(OST 91500.14.0001-2002), koji propisuje metodologiju za takve studije.

Ovaj standard identificira sljedeće vrste kliničke i ekonomske analize:

• 1. analiza isplativosti (CEA), koja uspoređuje kliničke rezultate i ekonomske troškove dviju ili više intervencija,
• 2. analiza minimiziranja troškova (CMA) - poseban slučaj analize isplativosti, kada se ocjenjuju dvije ili više intervencija, s istom učinkovitošću i sigurnošću, ali različitim troškovima,
• 3. cost-utility analiza (CUA) - u kojoj se rezultati intervencije prikazuju u jedinicama "korisnosti" za potrošača medicinske skrbi (često se koristi integralni pokazatelj "ušteđene godine kvalitetnog života" - QALYs),
• 4. Analiza troškova i koristi (CBA) pretpostavlja da se rezultati intervencija trebaju prikazati u monetarnom smislu.

Koja je opcija analize najprikladnija za procjenu robotski potpomognutih operacija?

Prije svega, potrebno je odrediti na temelju kojih kliničkih podataka ćemo provesti procjenu. Sve ovisi o ciljevima istraživača i, ovisno o njima, to mogu biti ili retrospektivni podaci određene institucije ili rezultati znanstveno istraživanje(uglavnom RCT-ovi, meta-analize, sustavni pregledi). Prva je opcija opravdana ako je cilj procijeniti kliničku i ekonomsku učinkovitost korištenja tehnologije u jednoj organizaciji. Na temelju rezultata takvog istraživanja moguće je donijeti odluke o optimizaciji daljnjeg rada s ovom tehnologijom ili čak postaviti pitanje načelne svrhovitosti njezine daljnje uporabe. Također se može razviti praktične preporuke za druge organizacije koje tek počinju koristiti tehnologiju ili su u fazi donošenja odluke o njezinoj implementaciji. Ozbiljno ograničenje korištenja retrospektivnih kliničkih podataka iz jedne ustanove je praktički obvezna prisutnost sustavne pogreške u njihovom prikupljanju i analizi. Organizacijske značajke pojedine ustanove, razina stručnosti osoblja, razlike u tumačenju istih činjenica, skrupuloznost i poštenje istraživača u prikupljanju i analizi kliničkih rezultata - sve to uvelike utječe na konačne pokazatelje. Za donošenje objektivne odluke na višoj razini, državnoj ili regionalnoj, potrebno je koristiti podatke iz RCT-ova, meta-analiza i sustavnih pregleda. Velika pogreška mogla bi biti prihvaćanje financiranja tehnologije koja se temelji na izvrsnim rezultatima dobivenim u samo jednoj klinici, čak i velikoj i renomiranoj. U ovoj situaciji postoji preveliki rizik da će ova tehnologija biti duboko neisplativa u ekonomskom smislu i neučinkovita u kliničkom smislu.

Objektivna procjena kliničke i ekonomske učinkovitosti RCC-a potpuno je nemoguća upravo zbog nedostatka dovoljnog broja kvalitetnih kliničkih studija. Na temelju podataka iznesenih u prethodnom poglavlju, možemo pouzdano suditi samo da, ako se slijede indikacije za robotski potpomognute intervencije, njihovi rezultati nisu lošiji od onih dobivenih drugim metodama. Superiornost korištenja RHC-a nije dokazana.

U tom smislu, najprikladnija metoda za ocjenu ekonomske učinkovitosti je analiza minimizacije troškova (CMA). Međutim, da bismo procijenili učinkovitost korištenja RHC-a u određenoj ustanovi, imamo pravo provesti analizu isplativosti i analizu isplativosti.

Što se tiče analize troškova i korisnosti, vrijedi je posebno spomenuti. Korištenje QALY indikatora za robotsku kirurgiju gušterače, jetre i slezene nema ozbiljnih ograničenja i stoga se ne koristi u studijama. Kvaliteta života bolesnika nakon uklanjanja dijela gušterače ili jetre u najvećoj će mjeri ovisiti o čimbenicima koji nisu povezani s operativnom tehnikom. Dakle, za gušteraču će od ključne važnosti biti volumen resekcije i početno stanje parenhima gušterače, čija je objektivna kvantitativna procjena praktički nemoguća. Stoga nije moguće provesti analizu isplativosti za robotske operacije koje su predmet naše studije. Za procjenu drugih robotskih intervencija, kao što je RA prostatektomija, ova analiza može biti vrlo korisna. Za ovaj zahvat postoje dokazi niskog stupnja o boljem oporavku erektilne funkcije i nižem postotku bolesnika s urinarnom inkontinencijom, što izravno utječe na kvalitetu života.

Za procjenu kliničke i ekonomske učinkovitosti operacija RA u abdominalnoj kirurgiji najprikladnija je analiza “minimizacije troškova”.

Za procjenu kliničke i ekonomske učinkovitosti rada sustava kemijske obrade u jednoj organizaciji moguće je provesti analizu isplativosti.

Autori opisuju glavne metode kliničke i ekonomske analize. Navode da kvantitativna evidencija korelacije utrošenih sredstava i dobivenog rezultata, temeljena na proučavanju kvalitete života pacijenata prije i nakon tretmana, omogućuje dobivanje dodatnih argumenata za adekvatno planiranje oftalmološke pomoći.

financiranje troškova oftalmoloških injekcija

U stvarnim uvjetima ograničenosti resursa, organizatori zdravstvene zaštite prisiljeni su stalno redefinirati prioritet zadataka koji pred njima stoje. Međutim, neki očito važni događaji bivaju odgođeni ili otkazani zbog nedostatka sredstava. U isto vrijeme, programi s velikim financiranjem ne daju uvijek očekivani učinak. Vrlo upečatljiv i tužan primjer je oftalmologija: unatoč očitoj važnosti zaštite vida za sve, prioritet se daje drugim granama medicine. Jedan od razloga te neravnoteže je slaba interakcija liječnika, organizatora i ekonomista zbog njihove nedovoljne upućenosti u specifičnosti rada „kooperanata“. Liječnici i financijeri govore različitim jezicima. Pritom je ovladavanje ekonomskim pristupima od strane liječnika ipak malo realnije od ovladavanja medicinom od strane ekonomista.

Važnost pravilnog odabira prioritetnih područja rada posebno je porasla posljednjih godina, kada se broj zadaća pred zdravstvom i opseg njegova financiranja ubrzano (i ne uvijek usklađeno) povećavaju. Prirodni kriterij za odabir prioriteta je omjer cijene predloženih aktivnosti i očekivanog učinka. Problem često leži u nemogućnosti adekvatnog izražavanja medicinskog učinka u financijskom i ekonomskom smislu. Stoga metode koje omogućuju ispravno potkrijepiti potrebu i, što je najvažnije, isplativost očuvanja i vraćanja vida zaslužuju posebnu pozornost oftalmologa.

U skladu s industrijskim standardom "Kliničke i ekonomske studije. Opće odredbe", odobrenim naredbom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 163 od 27. svibnja 2002., klinički ekonomske analize je metodologija za usporednu ocjenu kvalitete dviju ili više metoda prevencije, dijagnostike, medikamentoznog i nemedikamentoznog liječenja koja se temelji na sveobuhvatnom međusobnom obračunu rezultata medicinske intervencije i troškova njezine provedbe. Metodologija kliničke i ekonomske analize primjenjiva je na sve medicinske intervencije – medikamentozne i nemedicinske metode liječenja, metode dijagnostike, prevencije i rehabilitacije – kako bi se utvrdila ekonomska opravdanost njihove primjene.

Glavne metode kliničke i ekonomske analize su analiza isplativosti, analiza minimizacije troškova, analiza troškova i koristi, analiza troškova i korisnosti (utility).

Analiza isplativosti (CEA) je vrsta kliničke i ekonomske analize u kojoj se provodi usporedna procjena rezultata i troškova dviju ili više intervencija čija je učinkovitost različita, a rezultati se mjere u istim jedinicama. (milimetarski stupac žive, koncentracija hemoglobina, broj izliječenih i dr.). Rezultati se prikazuju u obliku odgovarajućih pokazatelja omjera troškova i postignutog učinka i/ili koeficijenta povećanja troškova (dodatni troškovi koji se mogu pripisati postizanju dodatnog učinka). CEA se može koristiti za usporedbu učinkovitosti različitih programa koji su namijenjeni postizanju zajedničkih ciljeva. Primjerice, mogu se uspoređivati ​​programi usmjereni na liječenje oftalmoloških i kardioloških bolesti, pod uvjetom da rezultiraju usporedivim ciljevima - povećanje radnog staža ili povećanje kvalitetnog života.

Analiza minimiziranja troškova (CMA) je poseban slučaj analize isplativosti, koja uspoređuje dvije ili više intervencija s identičnom učinkovitošću i sigurnošću, ali različitim troškovima. Identična učinkovitost mora biti dokazana rezultatima kliničkih ispitivanja. Metoda uključuje izračun svih skupih komponenti medicinske tehnologije (broj liječničkih pregleda, laboratorijskih pretraga, cijena opreme itd.). Ovu metodu preporučljivo je koristiti kada komparativna analiza različiti oblici ili uvjeti korištenja jednog lijeka, medicinske usluge ili jedne medicinske tehnologije. Na primjer, usporedba troškova kod pregleda bolesnika sa šećernom bolešću od strane oftalmologa u ambulanti, u specijaliziranom oftalmološkom centru i na licu mjesta u sklopu mobilnog tima.

Cost-benefit analiza (CBA) je vrsta kliničko-ekonomske analize u kojoj su i troškovi i rezultati prikazani u novčanim izrazima. To omogućuje usporedbu ekonomska učinkovitost različite intervencije s rezultatima izraženim u različitim jedinicama (primjerice, program prevencije gripe s organizacijom sustava intenzivne medicinske skrbi za infarkt miokarda). Glavna prednost metode je mogućnost usporedbe programa usmjerenih na postizanje kvalitativno različitih rezultata: smanjenje morbiditeta, smanjenje broja dana invalidnosti, produljenje života itd. Glavni nedostatak metode je nemogućnost procjene promjena u kvaliteti života bolesnika (prestanak boli, prevladavanje tjeskobe i dr.) sa stajališta ekonomske učinkovitosti.

Analiza troškova i korisnosti (CUA) je varijanta analize isplativosti u kojoj se rezultati intervencije procjenjuju u smislu "korisnosti" sa stajališta korisnika zdravstvene zaštite, rodbine ili specijalista. Odvajanje ove specifične metode od metode isplativosti povezano je s razvojem 80-ih godina 20. stoljeća integralnog pokazatelja “Quality Adjusted Life Years (QALYs) saved” kao kriterija za procjenu posljedica medicinskih intervencija. Ovaj pokazatelj pridonio je ne samo razvoju kliničke i ekonomske analize kao limitatora troškova, već i poboljšanju kvalitete medicinskih usluga. Pokazatelj QALY promijenio je način na koji gledamo na problem bolesti i pacijenta, koristeći koncept kvalitete života.

Kvaliteta života sastavna je karakteristika tjelesnog, psihičkog, emocionalnog, socijalnog funkcioniranja bolesnika, temeljena na njegovoj subjektivnoj percepciji.

Analiza isplativosti ima dvije glavne prednosti u odnosu na druge metode farmakoekonomske analize: prvo, omogućuje kombiniranje očekivanog životnog vijeka i kvalitete života; drugo, korištenje standardnog kriterija učinka omogućuje usporedbu isplativosti metoda liječenja potpuno različitih bolesti, čiji se tijek procjenjuje pomoću različitih kliničkih kriterija. Na primjer, metoda nam omogućuje da identificiramo trošak 1 QALY jedinice pri korištenju različitih kirurških intervencija za kataraktu, uzimajući u obzir očuvanje učinka u određenom vremenskom razdoblju, i odredimo najviše učinkovita metoda kirurško liječenje.

Za određivanje specifičnih QALY vrijednosti u različitim situacijama zdravlja/bolesti/liječenja/rehabilitacije koriste se različite metode: metoda izravne procjene (metoda vizualne skale, standardizirana spekulativna metoda, metoda usporedbe troškova vremena), upitnici kvalitete života, matrična metoda. Zbog velike varijabilnosti i individualnosti procjena, određivanje QALY karakteriziraju neke razlike u pokazateljima ovisno o metodi određivanja s rasipanjem vrijednosti reda 0,07-0,17.

QALY može varirati od 1,0 (puno zdravlje) do 0,0 (mrtav). Socioekonomski značaj QALY indikatora ne ovisi o spolu, dobi, mjestu stanovanja, profesiji itd. (npr. 1 godina kvalitetnog života za dijete i stariju osobu ima isti društveni značaj). Osim toga, vrijednost 1 QALY za jednu osobu po važnosti je jednaka pokazatelju 1 QALY dobivenom kao zbroj pokazatelja nekoliko osoba (na primjer, dvije godine života, procijenjene na 0,45 i 0,55, jednake su 1 godini kvalitete života, tj. 1 ,0 QALY). Ovo je ograničeno i konvencionalno. ovaj pokazatelj, ali to je i njegova prednost: univerzalnost, cjelovitost, primjerenost kada se koristi u ekonomskim proračunima.

Ekonomsko značenje QALY-a usko je povezano s pojmom "bruto". domaći proizvod"(BDP, BDP) - glavni pokazatelj gospodarska djelatnost i ekonomska aktivnost u zemlji ili regiji (GRP).

BDP se izračunava korištenjem više različitih metoda kao ukupni iznos tržišna vrijednost ukupna količina finalnih dobara i usluga proizvedenih (potrošenih) u gospodarstvu tijekom određenog vremenskog razdoblja (obično godinu dana). Pri izračunu bruto domaćeg proizvoda metodom "procjene troškova" troškovi svih ekonomski subjekti za kupnju finalnih proizvoda i to: izdaci za potrošnju, investicije, državna nabava dobara i usluga, neto izvoz.

U kontekstu ovog članka posebnu pozornost Vrijedno je obratiti pozornost na jednu od komponenti formule BDP-a, a to su “izdaci za potrošnju”. U zemljama sa razvijeno gospodarstvo ova komponenta doseže 2/3 BDP-a, što znači da sposobnost stanovništva da kupi velike količine dobara i usluga daje značajan (ako ne i glavni) doprinos gospodarskom razvoju. Koncept “kvalitete života” poprima izravan financijski smisao: što je dulji životni vijek i veća kvaliteta života pojedinca, veći je doprinos pojedinca stvaranju BDP-a, tj. - V ekonomski razvoj države. U isto vrijeme, QALY indikator je prikladan jer vam omogućuje da uzmete u obzir i broj godina života i njihovu kvalitetu. Sa stajališta doprinosa stvaranju BDP-a, “ponder” 10 godina života s kvalitetom 0,5 ekvivalentan je “ponderu” 5 godina života s kvalitetom 1,0. Specifične vrijednosti pokazatelja kvalitete života stanovništva dobivaju specifične ekonomski smisao. Da bi se osigurao rast BDP-a, potrebno je ne samo povećati proizvodnju dobara i usluga, već i (ili još važnije!) osigurati povećanje kvalitete i životnog vijeka stanovništva.

Naravno, vrijednosti individualni doprinos u BDP-u može se značajno razlikovati u različitim skupinama stanovništva (dobnim, ekonomskim, obrazovnim, kulturnim itd.), ali to ne umanjuje vrijednost pokazatelja QALY za klinička i ekonomska istraživanja. Uz određene pretpostavke i ograničenja, daje mogućnost objektivne, ekonomski uvjerljive argumentacije pri razmatranju pitanja organizacije zdravstvene skrbi i raspodjele financijskih i tehnoloških sredstava.

Kako bi se procijenila socioekonomska učinkovitost zdravstvene inicijative, poželjno je pribaviti podatke o specifične vrijednosti QALY izravno povezani s određenim intervencijama. Nije uvijek stvarno. Međutim, korištenje QALY-a dobivenih u drugim okruženjima (u raznim zemljama, kada se analiziraju različite metode liječenja i zdravstveni programi) također može pružiti mnogo korisne informacije, iako će se točnost takvih izračuna i pouzdanost prognoza smanjiti u skladu s tim.

Objektivna procjena medicinskih tehnologija (Health Technology Assessment), koja se, između ostalog, temelji na proučavanju QALY-a, naširoko se koristi u inozemstvu od 80-ih godina prošlog stoljeća, omogućujući donošenje socioekonomski opravdanih odluka u području zdravlja. skrb (SBU agencije u Švedskoj (1987.), NICE u UK (1999.), IQWiG u Njemačkoj (2005.), itd.). Moderni uvjeti zahtijevaju slične pristupe i kod nas, posebice za usporednu procjenu oftalmoloških tehnologija i programa.

Jedna od opcija za procjenu izvedivosti korištenja pojedine medicinske tehnologije je izračun troška uštede 1 QALY na temelju informacija o utjecaju ove tehnologije na kvalitetu života pacijenata (u određenoj subpopulaciji ili prema literaturnim podacima) te podatke o cijeni liječenja.

S gledišta makroekonomije zemlje (regije), mjere usmjerene na rast BDP-a prikladni su ako troškovi njihove provedbe ne premašuju troškove povezane s tim aktivnostima ekonomski učinak. S tim u vezi, troškovi od medicinske usluge, povećanje kvalitete i životnog vijeka stanovništva, može se smatrati ekonomski opravdanim ako rezultirajući učinak premašuje troškove. Indikator QALY nam omogućuje da objektiviziramo proces takve procjene.

U većini razvijenih zemalja Troškovni prag za očuvanje 1QALY usvojen je kao kriterij izvedivosti korištenja medicinskih tehnologija. Ova brojka ovisi o trošku pružanja relevantne medicinske usluge i broju QALY-a spremljenih kao rezultat njezinog pružanja (uzimajući u obzir stupanj i trajanje obnove izgubljenih funkcija, stupanj socijalne prilagodbe prije i nakon liječenja, prognozu, itd.). Naravno, što je veća kvaliteta života pacijenta kao rezultat liječenja i što je cijena ovog liječenja niža, to je medicinska tehnologija ekonomski isplativija.

Trenutno se u SAD-u medicinska tehnologija (metodologija) smatra isplativom ako štedi 1QALY za manje od 20 000 USD. Ako se cijena uštede 1 QALY kreće od 20.000 do 40.000 USD, tada se ova tehnologija smatra ekonomski prihvatljivom. 60.000 dolara je granična razina. Ušteda 1 QALY za iznos od 60.000 do 100.000 dolara smatra se skupim, a iznad 100.000 dolara smatra se ekonomski neprihvatljivim. U Ujedinjenom Kraljevstvu, granični iznos je 30.000 JZ po 1 QALY.

S obzirom na nemogućnost izravnog prijenosa pokazatelja jedne zemlje u drugu, predložen je mnogo prikladniji i pouzdaniji kriterij. Kao referentno mjerilo Svjetska organizacija Healthcare (2003) preporučuje omjer troška štednje 1 QALY i udjela u BDP-u po stanovniku (jedan od službenih i općeprihvaćenih makroekonomskih pokazatelja). Prema tim preporukama, trošak štednje 1QALY ne bi trebao premašiti 3 puta BDP-a po glavi stanovnika.

U okviru ovog pristupa, predlažemo za praktičnu upotrebu sljedeću gradaciju graničnih vrijednosti za trošak uštede 1 QALY: kada je trošak uštede 1 QALY manji od jedan puta BDP (GRP) po glavi stanovnika, medicinska usluga ekonomski je vrlo učinkovit, štedi 1 QALY za iznos do 2 puta veći od BDP-a po stanovniku (GRP) ekonomski prihvatljivo, do 3 puta veći od BDP-a po stanovniku (GRP) - granična razina, iznad 3 puta veći od BDP-a po stanovniku (GRP) - ekonomski neprihvatljivo .

Različite metode mogu se koristiti za procjenu promjena u kvaliteti života kao rezultat liječenja. Dobivanje najtočnijih podataka moguće je provođenjem posebnih studija među ciljnom skupinom pacijenata u ovu regiju koji su se liječili specifičnom metodom u određenim socioekonomskim uvjetima. Za praktičnu upotrebu ovaj pristup može biti skup i nije uvijek moguć, iako je najpoželjniji. U stvarnim uvjetima možete se dovoljno osloniti na razne vanjske podatke, simulirajući na temelju njih situacije koje su bliske stvarnim.

Samarska regija ima značajno iskustvo u korištenju suvremenih oftalmoloških tehnologija, koje, unatoč značajnim troškovima, pružaju izuzetno visok društveni učinak zbog povoljnog omjera troškova i koristi. Ilustrativni primjeri uključuju ultrazvučnu fakoemulzifikaciju katarakte prema trenutnom federalnom standardu i intravitrealnu primjenu antivazoproliferativnog lijeka za liječenje subretinalne neovaskularizacije kod makularne degeneracije povezane sa starenjem.

Korištenje suvremenih uređaja i potrošni materijal zahtijeva značajne troškove za operaciju katarakte. Stoga, u usporedbi s obzirom na cijenu, fakoemulzifikacija je očito inferiorna u odnosu na druge oftalmološke tehnike. Međutim, ako se pri izračunu QALY-a uzme u obzir dramatično poboljšanje kvalitete života nakon operacije, mali broj komplikacija i iznimno dugotrajnost učinka fakoemulzifikacije, tada se suvremena operacija katarakte pokazuje jednom od najvažnijih. korisne vrste medicinska njega. Dakle, procijenjeni trošak uštede 1 QALY kao rezultat uspješne fakoemulzifikacije potpune komplicirane katarakte u Samarskoj regiji iznosi 6242 rubalja (ako za izračun uzmemo trajanje učinka operacije od 10 godina). S obzirom da je 2010. bruto domaći proizvod Samarske regije iznosio oko 240 000 rubalja po stanovniku, moderna „skupa“ operacija katarakte izuzetno je učinkovita društveno-ekonomska mjera, jer osigurava očuvanje 1 QALY za iznos od 38,5 (!) puta manji prag.

Primjer druge opcije za kliničku i ekonomsku procjenu je liječenje vlažne makularne degeneracije povezane sa starenjem (AMD) korištenjem intravitrealnih injekcija ranibizumaba. Iznimno visoka cijena lijeka čini ovu vrstu liječenja praktički nedostupnom velikoj većini stanovništva u nedostatku državno financiranje. Jeftiniji bevacizumab je ilegalan i stoga se ne razmatra. Na prvi pogled potpuno je neopravdano uključivanje intravitrealnih injekcija ranibizumaba u obvezno zdravstveno osiguranje, jer je trošak jedne hospitalizacije usporediv s troškom prosječne vitreoretinalne operacije. Međutim, uzimajući u obzir izrazito ireverzibilno smanjenje kvalitete života bolesnika s AMD i odsutnost prava alternativa, u regiji Samara, od 2010. injekcije ranibizumaba uključene su u Teritorijalni program državnih jamstava medicinske skrbi u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja u kliničkoj i statističkoj skupini vitreoretinalne kirurgije (uzimajući u obzir intravitrealnu prirodu intervencije i visoka cijena liječenje). Osnova za korištenje ove tehnike također je bila klinička i ekonomska analiza.

Početni parametri za razvoj modela antivazoproliferativnog liječenja bolesnika s vlažnim AMD-om bili su literaturni podaci i rezultati prvih injekcija ranibizumaba u Kliničkoj oftalmološkoj bolnici u Samari nazvanoj po T.I. Eroševski. Ovaj model je pretpostavio sljedeće parametre (za veću pouzdanost procjene korištene su blago redundantne vrijednosti). Uzimajući u obzir dinamiku i prirodu gubitka vida zbog vlažnog oblika AMD-a, godišnje se gubi 0,099 QALY po 1 pacijentu; u roku od 6 godina više od 50% pacijenata izgubi vid, a QALY vrijednost im se smanji s 0,986 (vrijednost tipična za stanje „manjeg oštećenja vida“) na 0,390-0,416 („sljepoća“, „teško oštećenje vida“) . Prije tretmana, prosječna vidna oštrina je bila 0,3. Tijekom prve godine planirano je 8 injekcija Lucentisa, u sljedećih 5 godina - 6 injekcija. Kao rezultat liječenja, vidna oštrina se stabilizira na prosječnoj razini od 0,4. S ovim unosima, 2,27 QALY-a po pacijentu izbjegnuto je tijekom 6 godina liječenja.

Usporedba ovog parametra s vrijednošću GRP-a po glavi stanovnika omogućuje nam procjenu izvedivosti očekivanih rashoda regionalnog proračuna za uštedu 1 QALY stanovništva regije. Ishod procjene ovisi o vrijednosti prihvaćenog praga socioekonomske izvedivosti: trostruki GRP po glavi stanovnika („na granici izvedivosti”), dvostruki („svrsishodno”) ili jednostruki („visoko učinkovit QALY očuvanje”). Jednostavna formula omogućuje vam izračun mogućeg broja injekcija ranibizumaba tijekom 6-godišnjeg tijeka liječenja uz danu cijenu po injekciji:

n = k * PVRP * 2,27 / IVL,

n - broj ubrizgavanja, k - granična množina GRP-a po glavi stanovnika za uštedu 1 QALY, PVRP - vrijednost regionalni GRP po glavi stanovnika, mehanička ventilacija - cijena 1 intravitrealne injekcije Lucentisa.

Ako se GRP po glavi stanovnika odabere kao prag ekonomske izvedivosti, tada je dopušteni broj injekcija Lucentisa tijekom 6 godina 19,7; s dvostrukim GRP-om dopušteno je napraviti 39,4 injekcije, s trostrukim GRP-om - 59,1. U razmatranom modelu procijenjeni broj injekcija je 38, odnosno sa socio-ekonomskog stajališta liječenje ranibizumabom može se ocijeniti „prikladnim“.

U stvarnosti je broj injekcija često 5-7 godišnje, što dodatno povećava izvedivost antivazoproliferativne terapije, koja se na društveno-ekonomskoj ljestvici nalazi između “izvedivo” i “visoko učinkovito”.

Zaključak

Navedeni izračuni su isključivo indikativni, jer se temelje na ekstrapolaciji i stručnoj analizi nesistematiziranih literarnih i statističkih podataka. U isto vrijeme, dovoljno su informativni da pokažu važnost i obećanje kliničke i ekonomske analize u oftalmologiji.

Odabir odgovarajućih medicinskih tehnologija samo na temelju cijene liječenja ili samo na temelju očekivanih kliničkih rezultata ne odgovara suvremenim kriterijima procjene učinkovitosti. Uz odgovarajuću kliničku i ekonomsku analizu, konvencionalne jeftine metode mogu se pokazati neučinkovitima ili jednostavno gubitkom proračunska sredstva, i obrnuto, „nedopustivo“ skupo liječenje može svojom najvećom učinkovitošću osigurati takav porast kvalitete života (a time i sprječavanje gubitaka u BDP-u) koji će višestruko isplatiti i najhrabrije izdatke. Kvantitativno obračunavanje omjera utrošenih sredstava i dobivenog rezultata, temeljeno na proučavanju kvalitete života bolesnika prije i nakon liječenja, omogućuje dobivanje dodatnih argumenata za adekvatno planiranje oftalmološke skrbi.

Književnost

• 1. Vorobyov P.A., Avksentyeva M.V., Yuryev A.S., Sura M.V. Klinička i ekonomska analiza. - M.: Izdavačka kuća "Newdiamed", 2004. - 404 str.
• 2. Novik A.A., T.I. Ionov "Vodič za proučavanje kvalitete života u medicini. - St. Petersburg: Izdavačka kuća"Neva", 2002. - 320 str.
• 3. Khapalyuk A.V. Opća pitanja Klinička farmakologija i medicina utemeljena na dokazima Mn.: Prompechat, 2007. 74 str.
• 4. Devine E.B., Hoang S., Wilson-Norton J.L., Lawless N.M., Fisk A.W. Strategije za optimizaciju upotrebe lijekova u liječničkoj grupnoj praksi: uloga kliničkog ljekarnika // J Amer. Pharm. Izv. - 2009. - Vol. 49(2). - Str. 81-9129.
• 5. Drummond M. Reforme Nacionalne zdravstvene službe Ujedinjenog Kraljevstva: gdje smo sada? // Aust. Zdravlje vlč. - 1995. - Vol. 18 - str. 28-42.
• 6. Raftery J. Pregled preporuka NICE-a 1999-2005 // BMJ - 2006. - Vol. 332: - P. 1266-1268

Odlučivanje se mora temeljiti na činjenicama. Oni se, naravno, mogu dobiti iz literature, ali mnogo toga se može saznati iz vlastite prakse. Na primjer, proučavajući praksu korištenja droga u vlastitu organizaciju, možete izvući mnogo neočekivanih, a često i neugodnih zaključaka. Radi jasnoće, komentirat ćemo neke pozicije pravi primjer. Dobrotvorna organizacija koja plaća lijekove za umirovljenike (dobrotvorna subvencija) obratila nam se u MOOOFI za pomoć. Stariji pacijenti dolaze u ordinaciju organizacije s receptom svog ordinirajućeg liječnika, a voditelj organizacije izdaje im narudžbenicu. Ova narudžba se “kupuje” u ljekarni s kojom postoji određeni dogovor i kojoj organizacija doznačuje sredstva. U 2003. godini organizacija je potrošila 5.118.764 rubalja na isplatu recepata, plaćajući 859 vrsta lijekova.

Prva faza: planiranje

Prva faza kliničke i ekonomske analize je razvoj istraživačkog protokola, čak i ako je istraživanje isključivo primijenjene, a ne znanstvene prirode. Strogo pridržavanje svih ovdje navedenih prijedloga ključ je točnosti rezultata i njihove daljnje primjene u praksi. Klinička i ekonomska analiza podrazumijeva transparentnost i ponovljivost, ponovljivost studije kako u vremenu (npr. jednom godišnje) tako iu mjestu (npr. u susjednoj sličnoj organizaciji). U protokolu istraživanja (analize) moraju biti naznačeni sljedeći podaci (osim obveznih pozicija, čiji se broj može proširiti ili promijeniti tekst, navedena su njihova moguća objašnjenja)

Relevantnost studije– zašto se pristupilo kliničkoj i ekonomskoj analizi, opis problema. Problemi mogu uključivati ​​nepromišljene liječničke recepte i polifarmaciju, prekomjerno trošenje novca, lošu kvalitetu liječenja zbog korištenja zastarjelih, neučinkovitih lijekova, pacijentovo pridržavanje pogrešnih režima liječenja, pretjerano propisivanje nepotrebnih dijagnostičkih mjera i postupaka liječenja, procjenu troškova po vrstama skrbi i nozologije, analiza troškova po stavkama rashoda, promjene u rasponu bolesti ili skupina pacijenata, povećanje broja građana s naknadama i dr. Može se ispitati spektar svih lijekova koji se koriste kod bolesnika određena skupina. Grupiranje pacijenata je moguće prema nozologiji, prema boravku na određenom odjelu, prema liječenju kod određenog liječnika itd. Grupiranje ovisi o ciljevima studije, o pitanjima koja je istraživač postavio prilikom izrade protokola za kliničku i ekonomsku analizu. U našem primjeru, glavni problem je što čak i površna analiza otkriva neprikladnost mnogih plaćanja - za dodatke prehrani, jeftini analgetici i multivitamini, koje pacijenti lako mogu sami platiti. Postavlja se razumno pitanje da se uštedom određenih iznosa na jeftinim i nepotrebnim lijekovima i na surogatima za lijekove “prihod” može preraspodijeliti na potrebnije lijekove.

Relevantnost studije određuje istraživačka pozicija, koje je preporučljivo formulirati upravo na ovaj način, zasebna linija: istraživačka pozicija - analiza troškova sa stajališta glavnog liječnika ili analiza sa stajališta osiguravajućeg društva medicinska organizacija. Istraživačka pozicija. primarno određuje platitelj, snosilac analiziranih troškova je dobrotvorna organizacija čiji je budžet strogo ograničen i ne može se trošiti na lijekove više novca nego što je dostupno. Stoga je pozicija ove studije interes dobrotvorne organizacije. Relevantnost predodređuje svrha i ciljevi kliničke i ekonomske analize: analiza troškova, sređivanje liječničkih receptura, opravdanost izrade bolničkog formulara, ušteda troškova pri optimizaciji potrošnje, izračun tarifa za medicinske usluge, uvođenje sustava upravljanja kvalitetom. U ovom slučaju, svrha studije je klinička i ekonomska analiza lijekova koje subvencionira dobrotvorna organizacija. Ciljevi istraživanja bili su: provođenje ABC analize, VEN analize i analize učestalosti subvencioniranih lijekova, izrada preporuka za sastavljanje formularne liste lijekova subvencioniranih od strane dobrotvorne organizacije, sastavljanje same formularne liste.

Analizirano razdoblje(tromjesečje, godina, mjesec, usporedba zimskih i ljetnih mjeseci itd.) U našem primjeru analizirano je cijelo razdoblje 2003. godine u kojem se odvijalo subvencioniranje lijekova umirovljenicima. Već u prvoj fazi, izvori informacija: zakoni o lijekovima, o liječničkim uslugama, o cijenama lijekova, o cijenama liječničkih usluga.

U primjeru koji razmatramo analiziraju se lijekovi koje subvencionira organizacija. Stoga analiza uključuje zbirni ispis svih lijekova plaćenih tijekom analiziranog razdoblja. Prodaja lijekova je osigurana putem ljekarne, pa su analizom obuhvaćene cijene lijekova u lanac ljekarni. Tko provodi kliničku i ekonomsku analizu, i uz sudjelovanje nekoliko stručnjaka - raspodjela područja odgovornosti. Na primjer, stanovnik unosi podatke u tablicu, računalni operater unosi podatke u Excel proračunska tablica, a voditelj odjela generira izvješće. U ovom slučaju za provedbu projekta odgovoran je autor ovog primjera, koji je odredio tehnologiju izvođenja radova, a izračune su izvršili zaposlenici MOOOFI-ja, te voditelji dobrotvorne organizacije koja je naručila radove i menadžment; tvrtke dobavljača subvencioniranih lijekova bili su uključeni kao stručnjaci. Opis tehnike. Unaprijed treba jasno navesti kako će se istraživanje provoditi: kontinuirani uzorak iz kartona stacionarnog bolesnika u određenom vremenskom razdoblju, uzorak od 10 kartona bolesnika mjesečno koji su liječeni od 1. dana svakog mjeseca od godinu (ukupno je preporučljivo prikupiti 120 kartica, iako očito može i manje), sve računovodstvene račune za lijekove za godinu, sve izvode iz laboratorijskih istraživačkih dnevnika itd., procijenjeni broj opažanja: 100 kartica, 200 kartice, 40 računa itd. Koji će pokazatelji biti odabrani iu kojem obliku? Metodologija ove studije sastoji se od uzorkovanja podataka s prikazanog popisa lijekova subvencioniranih od strane kupca u 2003. godini, podataka na ovom popisu u tablica (matrica) formalnih VEN-, ABC- i frekvencijskih analiza, izrada pravila za odabir lijekova za formular dobrotvorne organizacije, pisanje nacrta formulara, ispitivanje i izrada konačne verzije formulara Tko i kako provodi analizu VEN-a, koju metodu odabrati - stručnu, formalnu, za pojedine lijekove ili za grupe; Istodobno, za formalnu analizu VEN-a potrebno je unaprijed navesti izvor informacija - s čime regulatorni dokumenti bit će usporedba. Također je važno tko će biti stručnjak prilikom provođenja procjene VEN-a stručnim putem; poželjno je da takvu procjenu neovisno daju nekoliko osoba Savezna lista vitalne i osnovne lijekove od strane MOOOFI osoblja.

Primarna dokumentacija istraživača- kartice koje će se popunjavati, njihove obrasce, vrste tablica (matrica), stupaca i njihove nazive. Tablice mogu već sadržavati određene stupce, ali uvijek najmanje 10% polja tablice treba dati istraživaču da ga samostalno ispuni ("ostale pozicije, molimo naznačite"). Preporučljivo je personalizirati kartice, navodeći tko je podatke prikupio i kada. Tipično, jedna kartica odgovara jednom izvoru informacija (na primjer, posebna kartica se popunjava za svaku medicinsku povijest ili se popunjava kartica za svaki račun, svaki računovodstveni dnevnik. Primarna dokumentacija bit će datoteka koju prenosi organizaciji istraživaču, koji sadrži podatke o lijekovima i učestalosti njihovog izdavanja (točnije – propisanom broju aplikacija za svaki lijek). Datoteku je sastavio računovodstveni odjel kupca na temelju svoje primarni dokumenti o računovodstvu plaćanja lijekova. Materijal dostavljen na analizu izgledao je ovako (tablica):

Tablica Distribucija prema broju primljenih lijekova u 2003. godini (izvadak)

Kako će se rezultati kliničke i ekonomske analize uzeti u obzir i primijeniti: u radu administracije, priopćiti liječnicima, razgovarati s osiguravajućim društvima, u kojem obliku - porukama, razgovorima, dopisima, potpisivanjem ugovora, objavom dokument (narudžbenica, obrazac) itd. Rezultati studije će biti sastavljeni u obliku obrasca za dobrotvornu organizaciju, prema kojem će tvrtka distributer nabaviti lijekove i platiti lijekove (međusobni obračuni između dobrotvorne organizacije i dobavljač lijekova).

Druga faza: prikupljanje informacija

Odabir lijekova može se izvršiti iz bolničke ili ambulantne dokumentacije (medicinske ili ambulantne dokumentacije), iz računa ljekarni. Uzorak medicinskih usluga - bilo iz medicinske dokumentacije ( ambulantne iskaznice) bilo iz časopisa koji se vode u odjelima funkcionalne dijagnostike, laboratorijima, operacijskim salama itd., ili iz baza podataka osiguravajućih medicinskih organizacija. Izvor informacija je određen kutom studije, jer se mogu proučiti svi troškovi, ili troškovi povezani s određenom patologijom, ili troškovi odjela, temeljitost, ispravnost popunjavanja primarna dokumentacija glavno je jamstvo ispravnosti daljnje kliničke i ekonomske analize U studiji su odabrane primarne informacije knjigovodstvene isprave od strane zaposlenika kupca kontinuiranom metodom, pa treba pretpostaviti da su dokumenti uključivali sve nazive lijekova koje je naručitelj platio za navedeno vremensko razdoblje.

Treća faza: proračuni

U ovoj fazi potrebno je sve analizirane pokazatelje u prirodnim jedinicama zapisati u tablicu: napraviti popis usluga, lijekova, bolesti. Bolje je, radi lakšeg popunjavanja, ovaj popis složiti u obliku tablice i to abecednim redom. Preporučljivo je ispisati podatke iz primarne dokumentacije u tekstu u kojem su tamo uključeni.

Ako se analiziraju lijekovi, tada se u tablicu prvo unose svi trgovački znakovi.

imena lijekova s ​​kojima se istraživač susreće. Zatim se nezaštićena imena dodaju trgovačkim nazivima u zasebnom stupcu prema Državni registar lijekovi. Ako registar nije pri ruci, onda se ti podaci mogu dobiti i na internetu. Postupak je neophodan za daljnju analizu - možete grupirati sve sinonime prema generičkom nazivu (npr. ako je klinika koristila različite generike enalaprila), ili sve terapijske analoge u povećanu skupinu (npr. sve ACE inhibitore ili sve antiaritmike ili svi lijekovi za kardiovaskularni sustav). Ovo povećanje može biti posljedica kuta proučavanja (tablica).

Odnos trgovačkih i nezaštićenih naziva

U našem primjeru na popisu je bilo 859 trgovačkih naziva, ali dosta njih - 96 lijekova - ima zajedničko generičko ime. Štoviše, pod zajedničkim generičkim nazivom bilo je od 2 do 6 trgovačkih naziva. Na primjer: enap, renitek, ednit, enam, enalapril ili aspirin-kardio i trombo-ass. Za daljnju analizu bilo je potrebno izolirati ove skupine, objedinjene zajedničkim nazivom, što se automatski radi u Excel tablici sortiranjem abecednim redom po međunarodnim nazivima - svi lijekovi su grupirani zajedno.

Medicinske usluge propisane su na isti način: u obliku u kojem su uključene u primarnu karticu. U ovom slučaju dopušten je drugi stupac, čime se usluga dovodi do teksta koji je uključen u određene klasifikatore, tarife itd. Primjerice, ultrazvuk abdomena je evidentiran u primarnoj dokumentaciji (najčešće se ultrazvuk piše “općenito” bez naznake, već samo implicira da se radi o trbušnoj šupljini), istraživač to mora dešifrirati kao ultrazvučni pregled organa. trbušne šupljine ili poput ultrazvuka jetre i žučnog mjehura. Preporučljivo je da se pri tumačenju pojedinih zapisa ne udaljavaju previše od istine, koristeći elemente logičkog modeliranja.

Zatim se u tablicu unose kvantitativni pokazatelji. Za lijekove, ovo je oblik doziranja, doze lijekova (dnevno, zatim, ako je potrebno za daljnju analizu, ukupno za tijek liječenja). Ovaj se postupak provodi u slučaju uzorkovanja podataka iz kartona pacijenata (tablica). Posljednji dio nije potreban iz drugog kuta proučavanja, ako su informacije uzorkovane iz računovodstvenih dokumenata.

Tablica Ocjena korištenih lijekova

U primjeru o kojem se raspravlja nije bilo zadatka određivanja dnevne ili tečajne doze, pa je tablica poprimila oblik (tablica).

Tablica "Konverzija informacija o lijeku"

Tablica "Karakteristike učestalosti korištenih lijekova"

Nakon što ste unijeli sve prethodne podatke, možete započeti s unosom troškovnika. Za to se koristi nekoliko izvora informacija. Ako se lijekovi koriste u izvanbolničkim uvjetima, tada se troškovi moraju izračunati prema maloprodajnim cijenama. Preporučljivo je koristiti prosječne cijene iz ljekarni jer razlika u cijeni može biti značajna (prosječna ili srednja). Češće se zapisuju sve cijene za lijek koji se analizira i uzima se aritmetički prosjek. Ili – cijena koja se nalazi u sredini matrice cijena (medijan). Korištenje medijana je opravdano ako postoji bimodalna krivulja distribucije cijena: cijene završavaju u vrlo skupoj i vrlo jeftinoj skupini. Donja tablica daje takav fiktivni primjer, gdje su cijene za jedan lijek sastavljene od dvije cjenovne skupine - od 21 do 28 rubalja. i od 38,5 do 41,5 rubalja. U ovoj situaciji ispravnije je koristiti medijan nego prosječna vrijednost. Tablica Primjer bimodalne distribucije cijena lijekova

U tom slučaju, preporučljivo je, za daljnju analizu osjetljivosti, zapisati najveću i najmanju vrijednost cijene lijeka. Što je to i kako napraviti analizu osjetljivosti, raspravljat ćemo kasnije. Međutim, u nedostatku personaliziranog obračuna troškova za subvencionirane lijekove, ako ti podaci nisu kompjuterizirani, nema smisla upuštati se u tako temeljitu analizu. Klinička i ekonomska analiza nije računovodstvo, već identifikacija obrazaca i trendova kako bi se promijenilo trenutno stanje. Ako analizirate korištenje lijekova u bolnici, možete:

Izraditi presliku faktura i faktura s naznakom stvarnih cijena po kojima su lijekovi kupljeni.


Napravite uzorak cijena iz cjenika nekoliko distributera i odredite prosječne cijene.

U oba slučaja cijene nisu točne, jer čak i preslikane, ispada da su korišteni lijekovi koji su nedavno kupljeni i kupljeni prije godinu ili dvije (a to mogu biti skupi, ali rijetko korišteni proizvodi), cijene za koje trenutno su se dosta promijenili. Opće pravilo je jednokratni odabir cijena: sve cijene lijekova moraju se utvrditi u kratkom roku. Za vrstu analize o kojoj se raspravlja, važna je istovremenost, a ne točnost. Međutim, ako medicinska organizacija vodi računalne evidencije o terapiji lijekovima, tada možete koristiti te podatke, jer je kronološka promjena cijena već uključena u bazu podataka. U analiziranom primjeru obračun troškova već je izvršio kupac, budući da je za plaćanje lijekova koristio knjigovodstvene isprave. Samim time zadatak je već bio olakšan istraživaču. Vjerojatno je računovodstvo odražavalo stvarne troškove, a nije izračunavalo prosječne cijene, promjene cijena tijekom godine itd. Za dobivanje pokazatelja cijene medicinske usluge može se koristiti nekoliko pristupa. Za usluge možete koristiti tarife obveznog zdravstvenog osiguranja, ali, kako se pokazalo, nemaju sve regije takve tarife. U brojnim područjima plaćanje se vrši po posjetu ili po liječenom pacijentu (a to je općenito, u kontekstu kliničke i ekonomske analize, isto što i "po krevet-danu"). Osim toga, tarifa obveznog zdravstvenog osiguranja danas uključuje samo 4-5 stavki od kojih se formira trošak usluge, na primjer, plaće, obračuni za to, lijekovi, hrana, meka oprema (što uključuje zavoje, šprice itd.) . Omjer između proračunskih troškova za medicinska njega a fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja dugi niz godina fluktuiraju oko 3:1, tj. za određivanje cijene usluge možete povećati tarifu obveznog zdravstvenog osiguranja tri puta kako biste dobili koliko-toliko točnu brojku stvarnih troškova pružanja medicinske usluge. Možete koristiti tarife za medicinske usluge koje se plaćaju. Međutim, oni mogu značajno varirati u vladi i komercijalne organizacije, stoga bi, ako je moguće, bilo ispravnije napraviti prosječnu cijenu usluge. Cijene za plaćene usluge uvelike se formiraju pod utjecajem tržišnih odnosa, ponude i potražnje te čimbenika konkurencije. Samo nemojte misliti da negdje postoje “ispravne” cijene – kao i na nemedicinskom tržištu, ispravnost cijena određuju zakonitosti tržišta, njegova zasićenost određenim uslugama, faktor monopolizacije pojedinih segmenata, a ne nekakvim ekonomskim računicama. Ova činjenica - "točne cijene" - je potvrđena: čak iu velikim moskovskim klinikama koje koriste visoke medicinske tehnologije, cijene se u pravilu postavljaju proizvoljno, bez provođenja ekonomskih izračuna. Iako su takav “priručnik” izdali Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije i Ruska akademija medicinskih znanosti, istraživanja kliničkih ekonomista pokazala su da su koristili metode određivanja cijena koje su bile daleko od egzaktne znanosti: ankete liječnika stručnjaka, analogije s druge klinike ili odjeli, itd. Stoga je za kliničku i ekonomsku analizu važno da se cijene uzimaju iz jednog izvora, u jednom trenutku - to će omogućiti usporedbe.

Drugi način utvrđivanja cijene usluge je metodologija navedena u Nomenklaturi radova i usluga u zdravstvu koju je odobrio zamjenik ministra zdravstva i društveni razvoj 2004. godine (vidi odgovarajući odjeljak). Metoda izračuna cijene temelji se na uzimanju u obzir konvencionalne jedinice cijene rada kao glavnog multiplikatora, te uvođenju različitih koeficijenata. U ovom slučaju, konvencionalna jedinica troškova rada jednaka je 10 minuta, a njen "trošak" je lako izračunati, znajući trajanje radnih sati po mjesecu i plaće osoblje. Međutim, ova metoda teško je prikladna za obična istraživanja u medicinskoj organizaciji zbog velikog intenziteta rada - morate izračunati troškove svih usluga, a ti se podaci neće koristiti u budućnosti. Druga stvar je izračunati tarife za usluge na ovaj način i koristiti ih naknadno za optimizaciju plaćanja medicinske skrbi. Sljedeći korak je preračunavanje cijene lijeka ili medicinske usluge u trošak korištenja medicinske tehnologije. Da biste to učinili, potrebno je izračunati trošak jedinice lijeka (tablete, ampule ili mg aktivnog principa). Zatim primijenite ovu brojku na dozu tečaja, također izračunatu u tabletama, ampulama ili mg. Podaci o troškovima lijekova dobiveni analizom računovodstvenih dokumenata mogu se unijeti u tablicu bez međukalkulacija i analize dnevnih i tečajnih doza. Za medicinske usluge ova je radnja jednostavnija - broj usluga se množi s cijenom svake usluge. Ovisno o kutu istraživanja, troškovi se izračunavaju za pojedinog pacijenta ili za cjelokupnu populaciju pacijenata. Provedba ovih različitih proračuna provodi se izradom karata, matrica i tablica u prvoj fazi studije – planiranju.

Možete izračunati troškove određenog lijeka za određenog pacijenta. Zbrajanjem troškova za pojedinačne pacijente, možete dobiti ukupne troškove za svaki lijek u skupini sličnih pacijenata. Važan, ali ne uvijek uzet u obzir, izvor dodatnih troškova za lijekove su sustavi za davanje lijekova - štrcaljke, kapaljke, raspršivači, pumpice za štrcaljke itd. Uz stvarnu cijenu ovih uređaja, potrebno je uzeti u obzir cijenu rada medicinskog osoblja za injekcije, uzimanje i montažu transfuzijskog sustava. Cijene za štrcaljke i sustave mogu se lako razjasniti iz cjenika; drugi proizvodi se često mogu ponovno koristiti i njihov trošak, čak i ako je u početku značajan, postaje zanemariva komponenta u troškovima svakog postupka zbog amortizacije (na primjer, vrijednost amortizacije infuzije). pumpa u takvim proračunima teži 0). U takvim slučajevima ovaj se trošak može zanemariti. No, cijena štrcaljki u odnosu na cijenu lijekova koje ubrizgavaju je toliko mala da se i ona može zanemariti (osim ako ne govorimo o vrlo jeftinim lijekovima, gdje taj omjer možda i nije tako mali). : njihova cijena može biti toliko visoka da višestruko pokriva troškove postupka ugradnje. Na primjer, skupi implantati uključuju umjetne srčane stimulatore, zglobne proteze, vaskularne shuntove i vaskularne flastere te jednokratne materijale za endovaskularne operacije.

Četvrta faza: ABC analiza

Peta faza. VEN analiza

Ovdje već leži temelj za nastojanje da se smanji teret troškova nepotrebnih lijekova. Međutim, jednostavno isključivanje svih lijekova s ​​indeksom N s popisa subvencija može izazvati dvosmislenu reakciju potrošača - potrebno je imati na umu aspekt subjekt-objekt interakcije u pravilu kvadrata odluke (vidi odjeljak "Odlučivanje" Svatko će nakon analize prikazane VEN tablice subvencioniranih lijekova pronaći u njoj pozicije koje postavljaju poštena pitanja. Na primjer, no-spa, lijek koji je svakako neophodan za uklanjanje grčeva, koji se javlja kod bubrežnih i jetrenih kolika, ali teško da je toliko potreban u ambulantnim uvjetima. Preductal je pozicioniran kao učinkovit lijek; vrlo je dobro poznat liječnicima i pacijentima, iako se izražavaju razumne sumnje u njegovu učinkovitost. Trenutno se pokušava znanstveno obrazložiti izbor određenih lijekova pri dodjeljivanju indeksa VEN. Ovaj pristup provodi načela medicine dokaza: dokazani učinak koji omogućuje svrstavanje lijeka u skupinu V rezultat je pouzdanog istraživanja (međutim, lijek s dokazanom učinkovitošću može biti i u skupini E ako su indikacije za njegovu primjenu relativne za određenu patologiju, au skupini N ako je kontraindicirana). Dakle, dokaz o učinkovitosti nije apsolutni uvjet za dodjeljivanje indeksa V lijekovima. Treba napomenuti da postoje apsolutne istine za koje nisu potrebni dokazi na razini randomiziranih ili placebo kontroliranih ispitivanja. Anestetici uzrokuju anesteziju, a miorelaksansi opuštaju mišiće. Suplementi željeza svakako pomažu kod nedostatka željeza, dodaci B12 spašavaju živote kod manjka ovog vitamina, baš kao i folna kiselina – kod njegovog manjka. Međutim, pokazalo se da je pitanje korištenja tih istih lijekova u profilaktičke svrhe (na primjer, tijekom trudnoće) u procesu rigoroznih istraživanja riješeno s znakom minus - nema učinka. Nema uvjerljivih dokaza o potrebi primjene ovih antianemičnih lijekova kod kroničnog zatajenja bubrega. Dakle, razina dokaza uvelike ovisi o hipotezi koja se dokazuje.

Šesta faza: analiza učestalosti

Završna faza formiranja matrice za kumulativnu analizu medicinskih tehnologija je unos podataka o učestalosti korištenja medicinske tehnologije. To je lako učiniti, jer generirani dokumenti pokazuju tko je koristio ovu tehnologiju. Unosi se podatak ne o broju korištenih tehnologija, već o broju pacijenata kod kojih je ta tehnologija korištena, ako je izvor informacija knjigovodstvena dokumentacija, tada ove informacije - o učestalosti primjene tehnologije - neće biti pronađene. Podaci o učestalosti bolesti prikupljaju se iz primarne dokumentacije. U tom slučaju u tablicu je potrebno unijeti samo glavne dijagnoze (iako, pod određenim uvjetima i određenim interesom, i podatke o popratnoj patologiji ili podatke o komplikacijama.

Unosom informacija u tablicu dobivaju se informacije o svakoj tehnologiji koja se proučava, a koje sadrže ekonomsku procjenu, stručnu procjenu korisnosti (potrebe) tehnologije i matematičku procjenu učestalosti uporabe te tehnologije. Slijedi analiza dobivenih rezultata.

Sedma faza: kumulativna analiza

Koji se zaključci mogu izvući gledajući podatke prikupljene u tablici? Prvo, na što se najviše troši novac? Drugo, koliko su potrebne i važne tehnologije na koje se troši novac. Konačno, koliko se često koriste određene tehnologije, posebno one skupe. Kako tretirati pojedine rezultate pitanje je istraživačkog gledišta

Osmi stupanj: analiza osjetljivosti

Jesu li dobiveni podaci točni i koliko mogu biti pouzdani, često je pitanje pri kritičkoj analizi rezultata. Tu može pomoći analiza osjetljivosti koja se za liječničku organizaciju sastoji od unosa podataka o maksimalnim i minimalnim cijenama za pojedine lijekove ili medicinske usluge u tablicu. Ako promjene cijena ne mijenjaju identificirane trendove, tada se zaključak smatra razumnim; ako promjene cijena dovode do kontradiktornih ili suprotnih rezultata, tada nema puno povjerenja u takve podatke, iako se mogu uzeti u obzir.

Donošenje odluke o formiranju obrasca

Nakon provedene kliničke i ekonomske studije, njezini rezultati trebaju poslužiti za donošenje određenih odluka na temelju i znanstveno opravdanih dobivenih rezultata. Koristit ćemo algoritam donošenja odluka temeljen na dokazima i objektivnim kriterijima opisanim ranije u obliku "pravila kvadrata odluke". Za objektivizaciju i konsenzualnost donesene odluke koristi se mehanizam kolektivne kreativnosti - formularno povjerenstvo liječničke organizacije. Ona je “donositelj odluka” i njezine odluke odobrava uprava u obliku naloga ili uputa. Najlakši način da započnete ovaj odjeljak je s primjerom o kojem se govori. Prvi aspekt je informativni. Odabiremo relevantne informacije iz dokumenata koje je organizacija dostavila na analizu i koristimo Popis vitalnih i esencijalnih lijekova koji je odobrila Vlada za analizu. Druga strana je analiza i modeliranje. ABC, VEN i analize frekvencija već su provedene, sada je vrijeme za modeliranje. Za izradu modela postavljaju se uvjeti modeliranja:

Popis formulara trebao bi sa asortimanom lijekova obuhvatiti glavne bolesti koje mogu imati starije osobe koje primaju subvencije u ovoj organizaciji.

Bolesti koje će se potencijalno liječiti lijekovima koji se nalaze na formularnoj listi moraju biti opasne, vitalno značajne u smislu životnog vijeka i teški, značajno ograničavajući simptomi (zatajenje srca, aritmije, angina pektoris, bakterijske kronične infekcije, zatajenje jetre i bubrega, upalne bolesti zglobova, specifični problemi starijih osoba - zatvor i dispepsija, adenom prostate, vrtoglavica).

Lijekovi koji su uključeni u formularnu listu ne smiju se koristiti za uklanjanje simptoma (na primjer, samo analgetski učinak), već za utjecaj na patogenetske mehanizme bolesti.

Lijekovi koji se nalaze na popisu formulara mogu se koristiti u ambulantnom stadiju liječenja.

Lijekovi koji se nalaze na formularnoj listi moraju imati dokaze o djelotvornosti.

Popis formulara ne bi trebao duplirati one lijekove koje država bezuvjetno plaća (citostatici, lijekovi za liječenje dijabetesa, psihotropni lijekovi). Teza je kontroverzna jer država zbog malog proračuna ograničava pristup lijekovima, a štoviše, kako je pokazala praksa DLO-a, “pravila igre” se neočekivano mijenjaju, npr. od 1. studenog 2006. lista lijekova u DLO je smanjena za 25%.

Popis ne bi trebao uključivati ​​jeftine lijekove čija cijena (po jednom pakiranju) ne prelazi 50 rubalja (ili 2 dolara, što je prikladnije za daljnji rad).

Ako se lijekovi često propisuju, skupi su, ali nemaju dokaza o djelotvornosti, potrebno je osigurati mehanizam za njihovu djelomičnu subvencionaciju Prvo, potrebno je razmotriti one lijekove koji su stvarno prepisivani pacijentima. U ovom slučaju, generički obrasci moraju se kombinirati u jedan stupac. Zatim analiziramo korisnost lijekova. Izrađujemo popis bolesti (problema) koje je potrebno riješiti ambulantno za očekivani kontingent starijih pacijenata uz pomoć lijekova koji se nalaze na formularnoj listi koja se generira i dodjeljujemo broj svakoj od njih (očito, ovoj listi može i treba nastaviti): 1. zatajenje srca 2. hipertenzija 3. poremećaji ritma 4. angina pektoris 5. bakterijske kronične infekcije 6. zatajenje funkcije jetre 7. zatajenje funkcije bubrega 8. upalne bolesti zglobova (reumatoidni artritis) 9. zatvor 10. dispepsija 11. adenom prostate 12. vrtoglavica 13. anemija uzrokovana nedostatkom B12 14 . anemija uzrokovana nedostatkom željeza 15. osteoporoza 16. stanje nakon moždanog udara 17. ishemija donjih ekstremiteta 18. bronhijalna astma 19. KOPB 20. dijabetes melitus tipa 2 21. venska insuficijencija 22. glaukom 23. katarakta 24. fistule i stome 25. čirevi i druge gnojne lezije kože i potkožnog tkiva 26. osteoartritis

Naravno, umjesto brojeva, možete postaviti indekse bolesti prema ICD-10, ali ćemo zbog jednostavnosti ostaviti brojeve. Umetnimo indekse korisnosti i dokaza: Uv1A - lijek je vitalan za zatajenje srca i njegova učinkovitost je apsolutno dokazana, Ue1B - lijek se može koristiti kao pomoćno sredstvo za zatajenje srca i snaga dokaza nije velika, Un1C - lijek nije potreban za zatajenje srca, nedostaju dokazi o njegovoj učinkovitosti. Situacija također može biti Uv1C - proizvođač je pozicionirao lijek kao vrlo važan za zatajenje srca, ali nema uvjerljivih dokaza za ovu izjavu.

Ako formular dosegne veličinu od 200-250 lijekova (optimalni popis), tada će njegova uporaba kao nestrukturiranog dokumenta postati nemoguća. Lijekovi se mogu sistematizirati na tri načina: anatomsko-kemijsko-terapijski (nitrati, barbiturati, sulfonamidi, penicilini), farmakološki (inhibitori kalcijevih kanala, beta-blokatori, diuretici) i farmakoterapijski (antianginozni lijekovi, antihipertenzivi, lijekovi za zatajenje srca). itd.). Trenutno u Rusiji ne postoji jedinstvena klasifikacija lijekova; farmakoterapijska klasifikacija, koja je najrazumljivija liječniku, koristi se u Popisu vitalnih i esencijalnih lijekova, u formularima. medicinske ustanove druge zemlje, WHO. Mješovite klasifikacije, primjerice davno zastarjela klasifikacija M. D. Mashkovskyja, koja uključuje sva tri kriterija u različitim omjerima, potpuno zbunjuju liječnika i ljekarnika i ne smiju se koristiti. Uz farmakoterapijsku klasifikaciju, poželjan je jedinstveni abecedni popis svih lijekova navedenih u formularu, pod generičkim i patentiranim nazivima. Možda tablični prikaz informacija u obliku nekoliko stupaca, na primjer, kao u tablici.

Primjer predstavljanja informacija u obliku

Uz pozitivni formular treba izraditi i negativni formular u koji će biti uključeni lijekovi koje je komisija za formular jasno odbila. To će pomoći liječnicima da odbiju propisivanje zastarjelih, neučinkovitih, opasnih lijekova, te uvjeriti pacijente da propisivanje tih lijekova nije preporučljivo. Zaključno, napominjemo da mogućnost tumačenja rezultata kliničke i ekonomske analize nije ograničena samo na zadatke razvoj i ažuriranje formulara, ali se također može proširiti u skladu s potrebama medicinske organizacije.