Surat kuasa untuk menerima asuransi kesehatan wajib oleh orang lain. Surat kuasa untuk menerima polis asuransi kesehatan wajib. Contoh dokumen. Contoh surat kuasa untuk memperoleh polis asuransi kesehatan wajib

5/5 (3)

Contoh surat kuasa untuk memperoleh polis asuransi kesehatan

PERHATIAN! Lihatlah contoh surat kuasa yang telah diisi untuk menerima polis medis dari seseorang:

Anda dapat UNDUH contoh surat kuasa untuk mendapatkan polis medis pada tautan di bawah ini:

Cara membuat dokumen dengan benar

Warga negara berhak menerima perawatan kesehatan gratis hanya jika mereka memiliki polis asuransi kesehatan. Perusahaan asuransi menerbitkan dokumen tersebut. Sebagai aturan umum, warga negara harus menerima kebijakan tersebut secara langsung. Mungkin ada keadaan di mana tertanggung tidak dapat secara mandiri menerima polis.

Alasannya mungkin berbeda: keberangkatan yang tidak terduga, penyakit, keadaan pribadi. Dalam hal ini, dokumen tersebut boleh diterima oleh orang yang mempunyai kuasa untuk melakukan tindakan tersebut.

Ingat! Surat kuasa dikeluarkan secara tertulis dalam bentuk bebas.

Menurut undang-undang, teks dokumen tersebut memuat informasi sebagai berikut:

• nama (“surat kuasa”), tempat dan tanggal pasti pelaksanaan;
• nama keluarga lengkap, nama depan dan patronimik kepala sekolah, rincian paspornya. Untuk organisasi - NPWP, OGRN, KPP, lokasi ( alamat resmi);
• informasi tentang orang yang berwenang - nama lengkap dan detail paspor. Hanya orang yang jujur ​​dan teliti yang boleh dipercaya untuk memperoleh dokumen;
• daftar lengkap wewenang yang diberikan. Selain memperoleh polis, tindakan tambahan lainnya dapat dimasukkan dalam daftar hak yang dialihkan;
• jangka waktu peralihan hak;
• tanda tangan kedua belah pihak.

Jika kekuasaan dialihkan oleh suatu badan hukum, sebagai aturan umum, stempel organisasi dibubuhi. Peraturan perundang-undangan tidak secara khusus mengatur tentang wajibnya adanya stempel pada surat kuasa ketika memperoleh polis kesehatan, namun praktik umum merekomendasikan hal ini. Dimungkinkan untuk membubuhkan faksimili sebagai pengganti tanda tangan.

Tonton videonya. Semua tentang rincian surat kuasa:

Jenis dokumen mana yang harus dipilih

Undang-undang tidak mensyaratkan adanya notaris kewenangan untuk memperoleh suatu polis. Dalam teks yang disusun secara bebas, cukup dengan menunjukkan informasi penting yang tercantum di atas. Kepala sekolah menulis teks secara manual atau mengetiknya di komputer lalu mencetaknya. Kedua belah pihak menandatangani dokumen dengan transkrip.

Terkadang seorang perwakilan perusahaan asuransi meragukan kewibawaan perwakilan tersebut. Lalu dia bisa menuntut notaris pengalihan hak.

Siapa yang bisa menjadi pengacara

Setiap orang dewasa yang cakap berhak menerima polis melalui surat kuasa. Seorang kerabat atau kenalan berhak mewakili kepentingan. Yang penting warga negaranya teliti dan dapat dipercaya.

Dalam hal mengasuransikan karyawan suatu organisasi, pengacara perusahaan biasanya mendapatkan polis karyawan tersebut.

Tidak hanya warga negara, badan hukum juga bisa menjadi wakilnya.

Siapa yang mempercayakan kekuatannya

Warga negara yang kompeten yang telah mencapai usia 18 tahun dan mengadakan perjanjian asuransi berhak mendelegasikan kekuasaan di bidang ini. Jika suatu perusahaan melakukan asuransi korporasi bagi karyawannya, maka badan hukum mendelegasikan wewenang untuk menerima polis.

Tata cara penerbitan surat kuasa

Ingat! Aturan umum pengalihan hak untuk menerima pelayanan kesehatan polis asuransi:

• menyusun dokumen secara tertulis (bentuk bebas);
• tidak ada persyaratan wajib untuk notaris;
• pelaksanaan dua salinan dokumen yang identik. Saat Anda menerima polis, Anda memerlukan kedua formulir tersebut.

Perbedaan bagi perorangan dan badan hukum

Surat kuasa yang dikeluarkan untuk warga negara mencakup informasi tentang orang yang diberi kuasa:

• nama belakang, nama depan dan patronimik;
• tahun lahir;
• Nomor Wajib Pajak (NPWP);
• seri paspor, nomor, informasi tentang penerbitan, tempat pendaftaran.

Bagian akhir dokumen harus menyertakan tanda tangan dengan transkrip. Informasi serupa dimasukkan tentang kepala sekolah. Informasi yang tercantum ditunjukkan tanpa singkatan.

Perhatian! Pengacara kami yang berkualifikasi akan membantu Anda secara gratis dan sepanjang waktu mengenai masalah apa pun.

Jika kewenangan untuk menerima polis dialihkan atau diterima oleh suatu organisasi, maka surat kuasa memuat rincian badan hukumnya (nama lengkap, INN, OGRN, alamat sah, pos pemeriksaan). Singkatan tidak dapat digunakan.

Kewenangan menandatangani surat kuasa adalah milik pimpinan organisasi atau orang lain yang disebutkan dalam dokumen konstituen. Timbul pertanyaan apakah perlu membubuhkan stempel.

Masa berlaku kekuasaan yang dialihkan ditentukan dalam teks. Jika hal ini tidak dilakukan, masa berlaku dianggap sama dengan 1 tahun sejak tanggal penerbitan (Bagian 1 Pasal 186 KUH Perdata Federasi Rusia).

Memperoleh polis anak

Pada umumnya yang menjadi wakil sah seorang anak adalah orang tuanya. Kredensial dikonfirmasi oleh akta kelahiran anak yang dikombinasikan dengan paspornya sendiri. Jika perlu, orang lain yang berwenang berhak menerima polis tersebut. Ibu atau ayah memberinya surat kuasa yang dibuat secara tertulis, tanpa notaris.

Untuk mendapatkan asuransi kesehatan anak dalam hal ini, hal-hal berikut harus diserahkan:

• menerima surat kuasa;
• paspor atau bukti identitas lainnya;
• akta kelahiran anak;
• dokumen identitas orang tua;
• Nomor SNILS anak - jika diterima.

Sebagai aturan umum, setelah melamar, orang yang berwenang menerima sementara kebijakan yang valid pokoknya, itu berlaku selama 30 hari. Kemudian, kembali dengan menggunakan surat kuasa, pemohon mengajukan permohonan untuk mendapatkan polis asuransi permanen.

Memperoleh polis asuransi karyawan

Agar setiap karyawan organisasi tidak harus memperoleh polis asuransi kesehatan wajib secara terpisah, Anda dapat mempercayakan satu orang untuk mewakili kepentingan karyawan. Ini akan lebih bijaksana dalam hal waktu yang dihabiskan.

Seni. 185 KUH Perdata Federasi Rusia menentukan bahwa pengalihan kekuasaan oleh beberapa orang juga dilakukan secara tertulis.

Penting! Saat mendaftarkan surat kuasa, hal-hal berikut harus dicantumkan pada formulir:

• tanda tangan pimpinan organisasi;
• tanda tangan orang yang berwenang;
• stempel badan hukum.

Diterbitkan badan hukum penegasan wewenang memberikan hak kepada orang yang diberi kuasa untuk:

• menerima polis asuransi kesehatan wajib bagi karyawan;
• menyerahkan dokumen yang diperlukan untuk tanda terima.

Jangka waktu untuk memperoleh polis kesehatan adalah 60 hari.

Prosesnya dapat dikontrol menggunakan teknologi online. Setelah wali amanat menerima kebijakan karyawan, ia diharuskan untuk mentransfernya kepada karyawan. Prosedur ini disertai dengan pencatatan pada buku log.

Polis asuransi kesehatan wajib dikeluarkan secara gratis bagi penduduk dan bukan penduduk Federasi Rusia organisasi asuransi yang menjadi peserta wajib asuransi kesehatan. Jika tidak ada struktur seperti itu di entitas konstituen Federasi Rusia, untuk mendapatkan kebijakan, warga negara harus secara pribadi atau melalui orang yang berwenang menghubungi daerah tersebut. dana asuransi kesehatan wajib.

Surat kuasa memberi kesempatan untuk menerima formulir asuransi, adalah suatu dokumen yang memberi wewenang kepada seseorang untuk mewakili kepentingan orang lain (tertanggung) dalam menjalankan fungsi tertentu di hadapan organisasi asuransi. Dokumen ini dibutuhkan dalam situasi di mana prinsipal, karena berbagai alasan, tidak memiliki kesempatan untuk berinteraksi secara pribadi dengan organisasi asuransi.

Bagaimana cara membuat surat kuasa?

Melewati dokumen mendapatkan fungsi polis asuransi kesehatan wajib, harus secara tertulis. Tidak ada satu pun bentuk surat kuasa yang disetujui oleh badan yang berwenang, tetapi informasi berikut diperlukan dalam teks:

• tempat pendaftaran, tanggal dan nama;
• informasi tentang kepala sekolah dan orang yang berwenang (rincian paspor atau kartu identitas, nama belakang, nama depan, patronimik, informasi pendaftaran);
• daftar rinci fungsi yang didelegasikan;
• masa berlaku;
• tanda tangan para pihak yang berpartisipasi.

Pendaftaran surat kuasa untuk memperoleh polis asuransi secara notaris tidak diperlukan, tetapi dapat dilakukan atas permintaan para pihak. Tata cara pendaftaran polis asuransi kesehatan wajib dilakukan dalam dua tahap, sehingga disarankan untuk menerbitkan surat kuasa dalam rangkap 2 atau memiliki dokumen asli dan salinannya.

Karena kurangnya notaris, mungkin ada kesalahan atau ketidakakuratan dalam teks surat kuasa, sehingga tidak akan berlebihan jika perwakilan yang berwenang memiliki salinan paspor kepala sekolah dan sertifikat pensiun. Fakta ini akan mempercepat verifikasi informasi dalam aplikasi dan teks surat kuasa ketika menyiapkan informasi untuk mengisi formulir sertifikat sementara. Salinan ini tidak disimpan di tempat pendaftaran, tetapi dikembalikan kepada pembawa setelah verifikasi kepatuhan.

Contoh surat kuasa untuk memperoleh polis asuransi kesehatan wajib tersedia.

Surat kuasa untuk menerima dokumen anak

Berdasarkan surat kuasa untuk polis medis, polis asuransi dapat diterbitkan untuk anak di bawah umur. Teksnya dibuat secara tertulis dan juga tidak memerlukan sertifikasi oleh notaris.

Orang yang berwenang harus menunjukkan pada saat diterimanya polis asuransi:

• surat Kuasa;
• paspor sendiri (kartu identitas);
• akta kelahiran anak;
• konfirmasi identitas orang tua atau salah satu orang tua anak (kartu identitas, paspor);
• SNILS untuk anak (jika ada).

Setelah penyerahan dokumen yang diperlukan Secara penuh, kepada pemberi kuasa diberikan sertifikat sementara dengan masa berlaku terbatas (30 hari). Pada akhir jangka waktu yang ditentukan dalam sertifikat, Anda harus mengunjungi perusahaan asuransi untuk menerima polis asuransi kesehatan wajib permanen yang diterbitkan.

Surat kuasa untuk mendapatkan polis asuransi karyawan

Kepentingan pegawai perusahaan pada saat menerbitkan polis asuransi dan hubungan lainnya dengan dana asuransi kesehatan wajib daerah dapat diwakili oleh pemberi kerja melalui pegawai yang berwenang berdasarkan surat kuasa. Karyawan yang berwenang harus mewakili semua karyawan organisasi atau pengusaha perorangan, termasuk bukan penduduk atau bukan penduduk Federasi Rusia.

Formulir dokumen hak untuk mewakili kepentingan dalam Dana Asuransi Kesehatan Wajib dibuat secara tertulis atas nama perusahaan, ditandatangani oleh manajer pertama atau pegawai lain yang berwenang dan disertifikasi dengan stempel utama (resmi) perusahaan. Persyaratan ini diabadikan dalam KUH Perdata Federasi Rusia (Pasal 185).

Formulir dokumen untuk mewakili kepentingan pengusaha swasta ditandatangani olehnya sendiri dan dimeteraikan dengan stempel pengusaha perorangan, jika diinginkan, dapat disahkan oleh notaris. Dokumen itu berisi hak perwakilan resmi memperoleh asuransi kesehatan, mentransfer dan menerima dokumen yang diperlukan.

Prosedur pendaftaran dokumen asuransi mungkin memerlukan waktu hingga 60 hari. Selama periode ini, karyawan saat melamar perawatan medis alih-alih polis permanen, ia menunjukkan sertifikat pendaftaran pada perusahaan asuransi tentang permohonan penerbitannya.

Situs web sejumlah organisasi asuransi menyediakan kemampuan untuk melacak tingkat kesiapan dokumen secara online.

Setelah menerima kebijakan, orang yang berwenang menerbitkannya kepada karyawan dengan catatan di log pendaftaran yang sesuai, dengan kolom berikut:

• nomor seri,
• nama belakang, nama depan dan patronimik karyawan;
• Nama unit struktural karyawan;
• nomor dan seri polis;
• tanggal penerbitan dokumen kepada karyawan;
• tanda tangan karyawan;
• catatan.

Kebijakan medis menunjukkan bahwa pemiliknya dapat memenuhi syarat untuk menerima perawatan medis gratis dalam jumlah yang ditetapkan secara hukum. Undang-undang Federasi Rusia tidak melarang prosedur untuk mendapatkannya melalui perwakilan. Surat kuasa untuk memperoleh polis asuransi kesehatan merupakan suatu surat yang dapat dibatalkan, yaitu warga negara yang percaya dapat mencabutnya, dan orang yang diberi kuasa tertentu dapat melepaskannya. Dalam beberapa kasus, metode ini adalah yang paling nyaman atau satu-satunya yang mungkin.

Tidak menjadi soal mengapa seseorang memutuskan untuk mengalihkan hak untuk bertindak atas namanya kepada orang lain, undang-undang tidak memerlukan alasan yang memaksa. Anda dapat mendaftar untuk warga negara yang cakap secara hukum yang telah mencapai usia dewasa.

Cari tahu apakah Anda perlu membuat surat kuasa dan untuk kasus apa dokumen ini penting.

Dimana saya bisa mendapatkan formulirnya?

Formulir surat kuasa untuk memperoleh polis diperoleh langsung dari organisasi asuransi yang menerbitkan polis asuransi kesehatan wajib.

Formulir juga dapat diperoleh secara online melalui situs web perusahaan-perusahaan ini.

Baca lebih lanjut tentang apa itu bentuk surat kuasa dan bagaimana aturan pelaksanaannya.

Formulir berisi informasi yang perlu diisi.:

Baca lebih lanjut tentang persyaratan dasar dan tambahan untuk isi dan pelaksanaan surat kuasa.

Aturan penulisan dasar

Baca tentang apa itu surat kuasa dan cara meresmikannya dengan benar.

Untuk menerima

Simak contoh surat kuasa untuk mendapatkan polis dari Perusahaan Asuransi JSC SOGAZ-Med.

Moskow, 16 Maret 2017, Saya, Nikolay Petrovich Pavlov, paspor seri 48 10 No. 459026, dikeluarkan oleh departemen kepolisian Kapotnya Moskow, 20 Februari 2002, terdaftar di alamat Moskow, u. Neglinnaya, 9, dengan surat kuasa ini saya memberi kuasa kepada Andrey Kirillovich Sergeev, seri paspor 49 11 No. 4 39027, dikeluarkan oleh Departemen Dalam Negeri Voikovsky, Serpukhov.

Tanggal penerbitan: 12 Februari 2002, atas nama saya, lakukan tindakan berikut pada asuransi yang dipilih organisasi medis JSC "Perusahaan Asuransi "SOGAZ-Med"": menerima polis asuransi kesehatan wajib.

Tidak ada ketentuan untuk pengalihan kepercayaan. Nama lengkap kepala sekolah (Pavlov Nikolay Petrovich), tanda tangan kepala sekolah.

Pendelegasian wewenang untuk membeli polis dapat terjadi sehubungan dengan siapa pun yang cakap secara hukum dan orang dewasa. Perusahaan asuransi dengan izin memberikan formulir polis kepada warga negara.

Pelajari cara membuat dan mengisi surat kuasa dengan benar.

Jika di lokalitas tidak ada, maka untuk mendapatkan polis perlu mengajukan permohonan sendiri atau dengan bantuan perwakilan (dengan surat kuasa) ke dana asuransi kesehatan wajib daerah. Teks tersebut menunjukkan daftar tindakan yang dilakukan oleh orang yang berwenang atas nama prinsipal.

Jika seorang warga negara tidak mempunyai waktu untuk memperoleh dokumen asuransi kesehatan wajib, maka ia berhak menginstruksikan orang yang dipercaya untuk melakukan hal tersebut. Pembuatan kertas perwalian memberikan hak kepada pihak ketiga untuk menulis permohonan untuk menerima kertas asuransi kesehatan wajib.

Ketersediaan dokumen asuransi kesehatan wajib memungkinkan warga negara untuk menggunakan jasa dokter secara gratis. Selain itu, berdasarkan itu, ia berhak menjalani tes dan menerima daftar obat-obatan. Bagi seseorang yang sakit, hal ini tidak kalah pentingnya dengan dukungan finansial, meskipun dukungan finansial juga wajib, dan perlu mengajukan permohonan pensiun secara terpisah untuk pasien yang terbaring di tempat tidur.

Baca artikel tentang perlunya memperoleh asuransi kesehatan wajib, aturan pembuatan dokumen perwalian bagi pihak ketiga dan tata cara memperoleh asuransi kesehatan wajib atas nama anak.

Penting untuk diketahui...

Mengapa asuransi kesehatan wajib diperlukan?

Asuransi kesehatan wajib berarti polis asuransi kesehatan wajib. Setiap warga negara yang diasuransikan berhak menerimanya.

Mengapa warga negara Federasi Rusia memerlukan asuransi kesehatan wajib?

1. Saat menghubungi institusi medis seseorang diharuskan memberikan kebijakan untuk menerima layanan gratis. Pengecualiannya adalah situasi perawatan medis darurat.
2. Untuk dapat memilih institusi medis. Jika tertanggung berpindah tempat tinggal, ia berhak mengganti rumah sakit yang melayaninya dalam waktu 1 bulan.

Tanggung jawab dan kemampuan pemegang asuransi kesehatan wajib:

1. Sesuai dengan aturan yang ditetapkan oleh pegawai institusi medis, untuk memilih rumah sakit, warga negara atau wakilnya melalui kuasa harus menulis lamaran.
2. Jika terjadi perubahan dalam kehidupan pemohon, ia memberi tahu karyawan perusahaan asuransi tentang hal tersebut. Perubahan mungkin:

• perubahan nama keluarga dan nama depan;
• pindah ke daerah lain dan lain-lain.

Untuk mewakili kepentingan tertanggung, dikeluarkan surat kuasa. Ini dikeluarkan dalam situasi di mana warga negara tidak dapat mengajukan permohonan secara mandiri perusahaan asuransi.

Pengacara berhak, melalui surat kuasa, atas nama pemohon untuk menghubungi perusahaan asuransi untuk menyelesaikan segala masalah yang timbul.

Bagaimana cara mengeluarkan surat kuasa?

Tata cara pendaftaran surat kuasa untuk memperoleh polis kesehatan:

1. Surat kuasa dibuat dalam bentuk tertulis apa pun.
2. Akta tersebut tidak perlu dilegalisir oleh notaris.
3. Itu diterbitkan dalam dua salinan. Kedua formulir tersebut akan diperlukan saat menerima polis asuransi kesehatan wajib.

Untuk mendapatkan polis anak

Undang-undang juga memberikan kemungkinan untuk memperoleh polis asuransi kesehatan anak melalui kuasa. Itu dibuat secara tertulis dan tidak memerlukan notaris.

Pada saat menerima polis medis, perwakilan resmi anak tersebut memberikan:

• surat kuasa yang dibuat oleh para pihak;
• tanda pengenal Anda sendiri;
• akta kelahiran anak di bawah umur;
• KTP orang tua anak;
• Jika bayi memiliki SNILS, maka disediakan juga.

Setelah wakil yang berwenang menyampaikan paket lengkap dokumen, ia diberikan polis asuransi kesehatan wajib sementara. Masa berlakunya adalah 30 hari. Pada akhir jangka waktu yang ditentukan dalam polis sementara, warga negara, melalui kuasanya, mengambil polis permanen.

Untuk memperoleh polis asuransi kesehatan wajib bagi karyawan

Jika karyawan suatu perusahaan tidak punya waktu untuk mendapatkan polis asuransi kesehatan wajib, maka setiap warga negara berhak melakukan ini untuk mereka melalui kuasa. Orang yang berwenang akan mewakili kepentingan karyawan yang ingin memperoleh polis asuransi kesehatan wajib.

Menurut KUH Perdata, surat kuasa untuk memperoleh polis asuransi kesehatan wajib bagi pegawai dibuat secara tertulis. Itu dibuat atas nama pimpinan perusahaan dan harus memuat:

• tanda tangan pengelola pertama;
• tanda tangan orang yang berwenang;
• segel resmi basah.

Dokumen yang dibuat oleh pengelola memberikan hak kepada orang yang berwenang untuk:

• memperoleh asuransi kesehatan bagi karyawan;
• melayani surat-surat yang diperlukan untuk menerimanya.

Penting! Prosedur untuk mendapatkan polis asuransi kesehatan wajib memakan waktu 60 hari. Warga berkesempatan memantau proses pendaftaran secara online.

Setelah wali amanat menerima kebijakan karyawan, dia harus menerbitkannya kepada pemiliknya. Saat menerbitkan surat-surat, orang yang berwenang mengisi log pendaftaran.

Berdasarkan kebijakan yang diterima, isikan informasi berikut:

• nomor registrasi polis asuransi kesehatan wajib;
• Nama lengkap pegawai;
• posisinya;
• nomor seri dan seri dokumen asuransi;
• tanggal penerbitan;
• tanda tangan pegawainya.

Adanya kebijakan memungkinkan seorang karyawan menggunakan haknya untuk menerima perawatan kesehatan gratis.

Susunan dan contoh pembuatan surat kuasa

Tidak ada bentuk tunggal untuk mengeluarkan surat kuasa, tetapi aturan-aturan tertentu harus dipatuhi. Surat kuasa untuk memperoleh polis asuransi kesehatan wajib dikeluarkan secara tertulis. Itu harus berisi data berikut:

• tempat pembuatan surat kuasa dan tanggal;
• judul lengkap dokumen;
• rincian paspor pemohon dan wakilnya yang sah;
• daftar pengalihan kekuasaan kepada wakil yang berwenang;
• jangka waktu dikeluarkannya surat kuasa;
• tanda tangan para pihak yang bertransaksi.

Karena kurangnya notaris pada dokumen tersebut, kesalahan dapat terjadi di dalamnya. Oleh karena itu, ketika melamar ke institusi kesehatan melalui kuasa, seorang warga negara harus membawa kartu identitas dan sertifikat pensiun dari warga negara yang mengalihkan kekuasaannya.

Surat kuasa untuk memperoleh asuransi kesehatan- ini adalah dokumen yang memberikan wewenang kepada orang yang berwenang untuk mewakili tertanggung di hadapan organisasi asuransi kesehatan.

Dokumen ini dibuat jika seseorang tidak dapat menghubungi perusahaan asuransi sendiri.

Cara menulis surat kuasa untuk mendapatkan polis medis

Surat kuasa untuk menerima polis asuransi kesehatan wajib dibuat dalam bentuk tertulis sederhana. Membentuk dokumen ini, sebagai suatu peraturan, berisi rincian berikut:

• nama, tempat dan tanggal penerbitan dokumen (tanpa tanggal, surat kuasa tidak sah);
• nama belakang, nama depan, patronimik, rincian paspor dari kepala sekolah dan perwakilan resmi;
• daftar wewenang yang didelegasikan;
• masa berlaku dokumen;
• tanda tangan, nama keluarga dan inisial kepala sekolah dan wakilnya yang sah.

Surat kuasa untuk memperoleh polis tidak memerlukan notaris.

Dianjurkan untuk menerbitkannya dalam dua rangkap - keduanya mungkin diperlukan selama prosedur pendaftaran polis.

Contoh surat kuasa untuk memperoleh polis asuransi kesehatan wajib

SURAT KUASA

Saya, Kunitsyna Irina Sergeevna, seri paspor 4571 No. 584712, dikeluarkan oleh Departemen Dalam Negeri distrik Krasnoselsky Moskow, saya percaya Lastochkina Alena Borisovna, seri paspor 4623 No. 258745, dikeluarkan oleh Departemen Dalam Negeri Arbat Moskow , ajukan ke organisasi asuransi kesehatan CJSC MSK "Solidarity for Life" atas nama saya, permohonan untuk memilih (mengganti) organisasi asuransi kesehatan, permohonan untuk menerbitkan polis atau duplikatnya, menerbitkan kembali polis, menerima asuransi kesehatan wajib polis atau sertifikat sementara yang menegaskan penerbitan polis, serta menandatangani atas nama saya dan melakukan semua tindakan terkait dengan pesanan ini.

Surat kuasa ini diterbitkan untuk jangka waktu satu tahun tanpa hak substitusi.

Tanda tangan Alena Borisovna Lastochkina Lastochkina saya menyatakan.

Surat kuasa untuk menerima polis dapat dicabut oleh pemberi kuasa atau pemberi kuasa sendiri dapat melepaskan kuasanya.