Organizacja obowiązkowego ubezpieczenia medycznego OMS. Co to jest CHI (obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne). Czy jest obecnie dostępny iw jakich regionach?

29.05.17 265 495 15

Lekarze byli w szoku, kiedy pokazałam...

W weekend leżałem w domu z niemożliwym bólem gardła i temperaturą 39,6.

Rzucając nie pierwszą dawkę paracetamolu na dany dzień, wezwałem karetkę. Powiedzieli mi, że to ból gardła i że mam zadzwonić w poniedziałek na komendę policji. Karetka nie przyjechała.

Żenia Iwanowa

leczona i wyzdrowiała

W pasku wyszukiwania wpisałem: „Co zrobić, jeśli karetka nie chce jechać”. Widziałem na forum poradę: „Powiedz groźnie, że powinieneś natychmiast zadzwonić do firmy ubezpieczeniowej. Zaraz przyjdą”. Zrobiłem tak. Karetka przyjechała. Potem jeszcze dwukrotnie zagroziłem lekarzom telefonem do ubezpieczyciela i raz faktycznie zadzwoniłem pod numer wskazany na polisie. Pomógł za każdym razem.

Firma ubezpieczeniowa chroni moje prawa i naprawdę gwarantuje bezpłatne leczenie. Ale jeśli nie znasz prawa, pozbawieni skrupułów lekarze będą mogli cię oszukać, odmówić leczenia, zażądać dodatkowej opłaty.

Wyzdrowiałem i postanowiłem dowiedzieć się, co gwarantuje Ci obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne.

Poznaj swoją politykę CHI

Najprawdopodobniej masz już obowiązkową polisę ubezpieczenia zdrowotnego. Zrobili to dla ciebie twoi rodzice zaraz po twoich narodzinach. Jest albo w paszporcie, albo w pudełku ze wszystkimi ważne dokumenty.

Jeśli nie masz polisy, rzuć wszystko i idź złożyć wniosek

Bez polisy nie dostaniesz darmowego leczenia. Na szczęście polisę można uzyskać lub wymienić w dowolnym mieście bez zezwolenia na pobyt i rejestracji. Aby to zrobić, zabierz ze sobą paszport i SNILS i udaj się do dogodnej dla Ciebie firmy ubezpieczeniowej, która wystawia te polisy.

Jeśli nie ma SNILS, najpierw udaj się z paszportem do firmy ubezpieczeniowej, a następnie odczekaj 21 dni i dopiero wtedy odbierz polisę.

Polisę mogą uzyskać obywatele Federacji Rosyjskiej, cudzoziemcy przebywający na stałe lub czasowo na terytorium Federacji Rosyjskiej, uchodźcy i bezpaństwowcy. Obywatele Federacja Rosyjska Polisa wydawana jest na czas nieokreślony. Zgodnie z prawem, nawet jeśli masz polisę w starym stylu i jest ona przeterminowana, ubezpieczenie nadal będzie działać. Tylko do czasu zmiany danych paszportowych: imienia, nazwiska, miejsca zamieszkania.

Jeśli przychodzisz do kliniki ze starą, wygasłą polisą i odmówiono ci leczenia, jest to niezgodne z prawem. Musisz zostać zaakceptowany. W poliklinikach wszyscy są proszeni o zmianę zasad dotyczących nowych dokumentów, ale na razie jest to tylko zalecenie. Oczywiście lepiej wziąć pod uwagę tę rekomendację: kiedy pojawi się ustawa, która kończy stare zasady, nie będzie to dla ciebie zaskoczeniem.

Które firmy ubezpieczeniowe oferują polisy CHI

Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne to program ubezpieczeniowy, czyli każdy wpłaca trochę do wspólnej puli, a potem wypłaca z niej tym, którzy jej potrzebują. Wspólny kocioł zbiera państwo od przedsiębiorców i rozdziela je poprzez rozbudowany system funduszy, które z kolei płacą szpitalom. A firma ubezpieczeniowa jest takim pośrednikiem, który łączy ciebie, szpital i państwo.

Firmy ubezpieczeniowe zarabiają na CHI w taki sam sposób, jak na innych usługach. Odpowiadają również za jakość usług i dyscyplinę w systemie. Twoim pierwszym punktem kontaktowym jest firma ubezpieczeniowa.

Każdy region ma swoje własne rejestry firm, które tworzą polisy CHI. Po prostu wyszukaj to w Google.

Gdzie mogę uzyskać leczenie z polisą CHI

Aby dostać się do przychodni w innym mieście lub dzielnicy, potrzebujesz:

1. Wybierz klinikę. Dowolny, niekoniecznie ten bliżej domu.
2. Dowiedz się w recepcji, które firmy ubezpieczeniowe współpracują z tą kliniką. Jeśli masz wybór, spójrz na opis firmy na stronie CMO. Wszyscy mają takie samo ubezpieczenie, ale niektórzy mają więcej biur, a niektórzy całodobową pomoc.
3. Przyjdź do firmy ubezpieczeniowej z paszportem i SNILS, wypełnij wniosek o wymianę polisy.
4. Uzyskaj tymczasową licencję. To działa jak polisa na miesiąc.
5. Wróć do kliniki. Powiedz hasło „Chcę dołączyć do Twojej kliniki” w recepcji. Pobierz formularz wniosku, wypełnij go i zwróć do rejestru.

Teraz możesz być leczony w tej klinice za darmo.

Jeśli Twoja firma ubezpieczeniowa obsługuje klinikę, do której zamierzasz dołączyć, nie musisz zmieniać polisy. Musisz jednak poinformować ubezpieczyciela, że ​​przeprowadziłeś się i chcesz być leczony gdzie indziej. W przeciwnym razie nowa klinika nie otrzyma pieniędzy na Twoje leczenie.

Dlaczego warto zapisać się do kliniki

Musisz zapisać się do polikliniki, ponieważ nasz kraj ma system finansowania per capita. Pieniądze na Twoje leczenie wydawane są tylko instytucji, do której jesteś przydzielony. Dlatego nie możesz dołączyć do kilku klinik jednocześnie. Możesz też oficjalnie zmienić klinikę nie częściej niż raz w roku. Wcześniej można było to zrobić tylko po przeprowadzce. W takim przypadku nowa klinika zaproponuje napisanie wniosku skierowanego do głównego lekarza.

Nie można się przyczepić do instytutu badawczego czy szpitala, tylko do przychodni rejonowej. I już tam miejscowy terapeuta wypisze skierowania do wysokospecjalistycznych specjalistów: okulisty, kardiologa, kręgarza. Bez skierowania od lekarza prowadzącego lub specjalisty pogotowia ratunkowego możesz zostać przyjęty do specjalistycznych poradni tylko za opłatą.

Co to jest EMIA

W Moskwie dane wszystkich pacjentów są wprowadzane do EMIAS - ujednoliconego medycznego systemu informacyjno-analitycznego. Upraszcza to proces umawiania się na wizytę do specjalisty: można dostać bilet do lekarza, odwołać lub przełożyć wizytę, otrzymać pisemną receptę w w formacie elektronicznym. EMIAS nawet ma Aplikacja mobilna.

Uwaga: jeśli przeprowadziłeś się i zdecydowałeś się dołączyć do nowej kliniki, nie możesz tego po prostu wziąć i zrobić to za pośrednictwem systemu. Trzeba napisać wniosek skierowany do ordynatora i czekać, aż biurokracja go zaakceptuje. Może to potrwać 7-10 dni roboczych. Jeśli jesteś zarejestrowany na moskiewskim portalu usług publicznych, możesz złożyć wniosek elektronicznie. Obiecuje się, że zostanie sprawdzony w ciągu 3 dni roboczych.

Kiedy stanąłem przed takim problemem, pilnie potrzebowałem pomocy. A zgodnie z prawem są zobowiązani mi pomóc bez wielodniowej zwłoki. Ale poliklinika boi się, że jeśli mnie wyleczą, zanim niezgrabna maszyna wprowadzi nowe dane do EMIAS, to nie dostaną za mnie pieniędzy z ubezpieczenia.

Tuż przed dyżurnym administratorem szpitala zadzwoniłam do firmy ubezpieczeniowej, po czym otrzymałam bezpłatnie niezbędne konsultacje w szpitalu. Byłem też badany przez całą komisję kierowników działów i do tej pory wszyscy traktują mnie bardzo ostrożnie.

Co obejmuje leczenie CHI

Ustawa o obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym daje każdemu z nas prawo do bezpłatnego leczenia. Nawet jeśli Twoja polisa wygasła, możesz z niej skorzystać.

Jeśli nie masz przy sobie polisy, nadal możesz umówić się na wizytę u lekarza, nie ma on prawa odmówić.

Chociaż dla pielęgniarek jest to dodatkowa obawa, dlatego najprawdopodobniej będą próbowali cię przekonać, że nie da się tego zrobić. Jeśli tak się stanie, po prostu zadzwoń do firmy ubezpieczeniowej.

W każdej niejasnej sytuacji zadzwoń do ubezpieczyciela

Minimalna wysokość pomocy określona jest w podstawowym programie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Czy dodać coś jeszcze do tej listy, każdy region decyduje niezależnie. Dokładny wykaz zdarzeń ubezpieczeniowych można znaleźć w każdej przychodni lub na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia w swoim regionie.

W każdym razie możesz zastosować tę zasadę: jeśli coś zagraża Twojemu życiu i zdrowiu, leczy się to za darmo. Jeśli jesteś ogólnie zdrowy, ale chcesz poczuć się jeszcze lepiej, to najprawdopodobniej możesz to zrobić tylko dla pieniędzy. Jeśli państwo może ci pomóc, ale poziom tej pomocy wydaje ci się zbyt niski, będziesz musiał zaakceptować lub dopłacić.

Przykłady tego, co można, a czego nie można zrobić w ramach polityki CHI

To jest zabronione	Móc
Wybielanie zębów to zabieg estetyczny	Myj zęby, bo to profilaktyka próchnicy
Zdobądź importowane japońskie pieluchy dla dorosłych, wybierając markę samodzielnie	Zdobądź pieluchy dla osób starszych
Usuń kilka dodatkowych kilogramów. Twoja figura nie jest ubezpieczona przez państwo	Usuń gotowanie
Poczekaj na ćwiczenia ruchowe z hatha jogi lub nowoczesnej siłowni	Idź na fizjoterapię
Odwiedź dermatologa, jeśli martwisz się tylko tłustą skórą na twarzy.	W przypadku ciężkich wysypek skórnych należy udać się do dermatologa
Zrób protezę	Usuń ząb

Wybielanie zębów to zabieg estetyczny

Mycie zębów, bo to profilaktyka próchnicy

Zdobądź importowane japońskie pieluchy dla dorosłych, wybierając markę samodzielnie

Zdobądź pieluchy dla osób starszych

Usuń kilka dodatkowych kilogramów. Twoja figura nie jest ubezpieczona przez państwo

Usuń gotowanie

Poczekaj na ćwiczenia ruchowe z hatha jogi lub nowoczesnej siłowni

Idź na fizjoterapię

Odwiedź dermatologa, jeśli martwisz się tylko tłustą skórą na twarzy.

W przypadku ciężkich wysypek skórnych należy udać się do dermatologa

Zrób protezę

Usuń ząb

Gdy coś boli można umówić się na bezpłatną wizytę do terapeuty, który wypisze skierowanie do specjalisty. Jeśli jest to wskazane, lekarz rodzinny powinien wystawiać skierowania wszystkim lekarzom, którzy pracują w przychodniach publicznych.

Bez skierowania możesz umówić się na wizytę do chirurga, ginekologa, dentysty i dermatologa w poradni dermatologicznej i wenerycznej. Lub zapisz dziecko do psychiatry dziecięcego, chirurga, urologa-androloga lub dentysty. CHI nie gwarantuje bezpłatnych badań i badań bez skierowania od lekarza prowadzącego.

Raz na trzy lata możesz przejść bezpłatne badanie lekarskie i dowiedzieć się, czy wszystko jest w porządku ze zdrowiem. Badanie lekarskie przeprowadzane jest dla każdego co trzy lata - czyli jeśli w tym roku skończysz 21, 24, 27 lat i tak dalej.

Program CHI obejmuje również bezpłatne uśmierzanie bólu i rehabilitację po przebytych chorobach i kontuzjach. Ale nie da się raz czy dwa zapisać, w którym przypadku przysługuje Ci bezpłatna pomoc ubezpieczeniowa, a gdzie musisz zapłacić we własnym zakresie. W tym przypadku jest wiele niuansów. Jeśli masz rzadką chorobę lub trudna sytuacja, skontaktuj się z Federalnym Funduszem Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego.

Czego dokładnie nie obejmuje program CHI

Państwo nie zapłaci za:

1. Wszelkie zabiegi bez recepty.
2. Przeprowadzanie ankiet i badań.
3. Leczenie w domu jest opcjonalne, a nie według specjalnych wskazań.
4. Szczepienia poza programami rządowymi.
5. Leczenie uzdrowiskowe, jeśli nie jesteś chorym dzieckiem lub emerytem.
6. Usługi kosmetyczne.
7. Homeopatia i medycyna tradycyjna.
8. protezy.
9. Pokoje typu superior - ze specjalnymi posiłkami, indywidualną opieką, telewizorem i innymi udogodnieniami.
10. Leki i wyroby medyczne, jeśli nie przebywasz w szpitalu.

Jeśli szpital prosi o pieniądze za usługi, których nie ma na tej liście, na wszelki wypadek zadzwoń do firmy ubezpieczeniowej i sprawdź, czy jest to zgodne z prawem.

Przywileje

Osoby niepełnosprawne, sieroty, duże rodziny, uczestników działań wojennych i innych uprawnionych obywateli świadczenia socjalne rząd jest skłonny zapłacić więcej usługi medyczne. Każda kategoria ma swoją listę benefitów, znajdziesz je w dziale ochrona socjalna lub znajdź w internecie.

Czasami masz prawo do bezpłatnego leczenia, ale lekarze tylko wzruszają ramionami. Lista oczekujących na bezpłatną rehabilitację może trwać kilka miesięcy, a środki przeciwbólowe w Twoim szpitalu rejonowym mogą po prostu nie być dostępne. To nielegalne, ale takie są fakty.

Wymuszenie

Lekarze też są ludźmi i nic co ludzkie nie jest im obce. Jak każda osoba, niektórzy lekarze są bardziej zainteresowani uzyskaniem od ciebie teraz dużo pieniędzy niż uzyskaniem trochę mniej pieniędzy od firmy ubezpieczeniowej i znacznie później. Dlatego w Rosji narosła cała nielegalna praktyka wyłudzania pieniędzy na leczenie w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

U podstaw tego wymuszenia leży prawniczy analfabetyzm. Wystarczy, że lekarz zrobi mądrą minę i przybierze surowy ton, aby przestraszeni pacjenci zaczęli rzucać w niego pieniędzmi. Ale najmniejszy znak, że lekarz stoi przed pacjentem obeznanym z prawem – i ton się zmienia. Dlatego bardzo przydatne jest wiedzieć, jakie usługi medyczne musisz świadczyć bezpłatnie.

Pamiętaj, że leczenie jest bezpłatne tylko dla Ciebie. Szpital i lekarz otrzymają pieniądze na to leczenie z kasy chorych. Pieniądze te zostały wpłacone do funduszu przez przedsiębiorców, w tym Twojego pracodawcę.

Nie musisz po raz drugi płacić z własnej kieszeni za to, co gwarantuje ci państwo. Co więcej, lekarz najprawdopodobniej i tak otrzyma płatność z funduszu, nawet jeśli będziesz zmuszony zapłacić.

Nie płacisz za leczenie, ale szpital otrzyma za nie pieniądze

Jeśli wiesz na pewno, że powinieneś i możesz być leczony za darmo, ale lekarz oferuje zapłatę, zadzwoń do firmy ubezpieczeniowej. Numer ubezpieczenia jest zapisany na twojej polisie, ekspercie infolinia pomoże Ci.

Jeśli nie możesz tego zrobić, poproś lekarza o spisanie pisemnej odmowy udzielenia bezpłatnej opieki medycznej. Jeśli lekarz zachowuje się wyzywająco, możesz włączyć rejestrator, jest to zgodne z prawem. Nawet jeśli to nie pomoże, zadzwoń do działu ochrony praw obywateli w systemie CHI.

7 499 973-31-86 - numer telefonu wydziału ochrony praw obywateli w systemie CHI

Pomoc w nagłych wypadkach jest zawsze bezpłatna

Jeśli stało się coś naprawdę złego - straciłeś przytomność, złamałeś nogę lub poczułeś ostry ból - pomoc powinna otrzymać w każdej państwowej przychodni, nawet jeśli nie masz przy sobie żadnych dokumentów i nigdy nie otrzymałeś polisy.

Szpital nie ma prawa odmówić pomocy noworodkom i dzieciom do roku, nawet jeśli rodzice dziecka nie posiadają polisy i rejestracji. Nie mogą też odmówić kobietom w ciąży - mogą iść do dowolnej przychodni prenatalnej i dowolnego szpitala położniczego, nawet bez dokumentów.

Wszyscy uczestnicy systemu opieki zdrowotnej to po prostu ludzie: czyiś znajomi, przyjaciele, bracia, swatki i ojcowie chrzestni. Mają rodziców i dzieci. Wszyscy są Rosjanami i pracują jak każdy z nas.

• Jeśli chirurg żąda łapówki za uśmierzenie bólu, to nie jest to system opieki zdrowotnej, tylko ten konkretny chirurg, jego rodzice i nauczyciele. Oznacza to, że ojciec gdzieś w dzieciństwie dał mu przykład, że łapówka jest czymś normalnym. Co myślisz o łapówkach?
• Jeśli szpital mówi, że nie ma pieniędzy na leki, to nie wina Putina, ale niektórych urzędników, którzy nie wiedzą, jak układać budżety. Albo naczelny lekarz, który nie umie gospodarować pieniędzmi. Masz wielu znajomych, którzy robią to samo w swojej pracy.
• W końcu, kiedy otrzymujesz zapłatę w kopercie, to twoi pracodawcy zaniżają twoje ubezpieczenie zdrowotne. Skąd wezmą się pieniądze na twoje leki, skoro pozwoliłeś za nie nie płacić?

Okazuje się, że łagodna schizofrenia: ta sama osoba obsługuje szara pensja i skarży się na niewystarczające finansowanie szpitali.

Putin, Nawalny, Miedwiediew, Tinkow czy Trump nie rozwiążą naszych problemów zdrowotnych. Sami rozwiążemy ten problem, jeśli damy naszym dzieciom przykład sumiennego stosunku do pracy i prawa. Pominięcie zajęć w instytucie nie było wyczynem, ale wstydem. Wstyd było robić testy za pieniądze. Dawanie łapówek było sprzeczne z naszymi zasadami. Znajomość i obrona swoich praw była obowiązkiem, a nie supermocarstwem.

Krótko mówiąc: nikt nie przyleci i nie da nam darmowych leków jak w płatnych izraelskich klinikach. Całe piekło, które widzimy w szpitalach, to nie szpitale, to my sami. I ja też.

Zacznijmy od płacenia podatków i składek. Mam wszystko, dzięki. Przepraszam za moralizatorski ton, ale po prostu znudziło mi się to marudzenie.

Pamiętać

1. Jeśli nie masz polisy, rzuć wszystko i idź aplikować.
2. Z obowiązkową polisą ubezpieczenia medycznego powinieneś być leczony bezpłatnie w dowolnej państwowej klinice w całej Rosji.
3. Leczenie jest bezpłatne tylko dla Ciebie. Szpital i lekarz otrzymają pieniądze na to leczenie z kasy chorych.
4. Polisa działa nawet po jej wygaśnięciu. Jeśli przychodzisz do kliniki ze starą polisą i odmówiono ci leczenia, jest to niezgodne z prawem.
5. W każdej niejasnej sytuacji zadzwoń do swojego zakładu ubezpieczeń zdrowotnych. Numer jest na polisie. Zapisz to teraz na swoim telefonie.
6. Jeśli twoje ubezpieczenie cię nie uratuje, zadzwoń do Federalnej Kasy Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego: +7 499 973-31-86.
7. Jeśli wydałeś pieniądze na leczenie, które zgodnie z prawem powinno być bezpłatne, napisz oświadczenie do firmy ubezpieczeniowej - powinieneś otrzymać zwrot pieniędzy.
8. Pomoc w nagłych wypadkach jest zawsze bezpłatna, nawet jeśli nie masz dokumentów.

Końcowa praca kwalifikacyjna

Wstęp

ubezpieczenie medyczne ekonomiczne

Ubezpieczenie medyczne to zestaw rodzajów ubezpieczeń, które przewidują obowiązki ubezpieczyciela do dokonywania płatności ubezpieczeniowych w wysokości częściowego lub pełnego odszkodowania. dodatkowe koszty ubezpieczonego, spowodowane zgłoszeniem się przez ubezpieczonego do placówek medycznych na świadczenia medyczne objęte programem ubezpieczenia zdrowotnego.

Pod względem prawnym ten rodzaj ubezpieczenia opiera się na prawie, które określa prawne, ekonomiczne i organizacyjne podstawy ubezpieczenia medycznego dla ludności Rosji. Ustawa zapewnia konstytucyjne prawo obywateli Rosji do opieka medyczna.

Znaczenie tematu polega na tym, że ubezpieczenie zdrowotne w Federacji Rosyjskiej jest formą ochrony socjalnej interesów ludności w zakresie ochrony zdrowia.

Przedmiot badań– system CHI w Federacji Rosyjskiej

Przedmiot badań– działalność firmy ubezpieczeniowej Ak Bars-Med LLC w systemie CHI.

Cel badania– studium istoty i struktury obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych w Federacji Rosyjskiej.

W oparciu o cel pracy, co następuje zadania:

1.Rozważ i przestudiuj system obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w Federacji Rosyjskiej.

2.Identyfikacja głównych uczestników systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych i jego finansowania.

.Przeanalizuj działalność firmy ubezpieczeniowej Ak Bars-Med LLC

Aby rozwiązać zadania, wykonaj następujące czynności metody badawcze: analiza literatury naukowej i metodologicznej; obserwacja; analiza, synteza, porównanie.

1. Teoretyczne podstawy systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych w Federacji Rosyjskiej

.1 Podmiot gospodarczy systemy obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w Federacji Rosyjskiej

Zgodnie z art. 2 ustawy federalnej z dnia 27 listopada 1992 r. Nr 4015-1 (z późniejszymi zmianami z dnia 21 lipca 2005 r.) „O organizacji działalności ubezpieczeniowej w Federacji Rosyjskiej”: „Ubezpieczenie to stosunek mający na celu ochronę interesów majątkowych osób fizycznych i osoby prawne w przypadku pewne wydarzenia(zdarzenia ubezpieczeniowe) na koszt środki pieniężne tworzonych ze składek ubezpieczeniowych (składek ubezpieczeniowych), które płacą”.

System obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych (CHI) jest jedną z form ochrony socjalnej interesów ludności. Opiera się na dwóch ustawach: „Podstawach ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli” oraz Ustawie Federacji Rosyjskiej „O ubezpieczeniu medycznym obywateli Federacji Rosyjskiej”.

Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne jest integralną częścią państwa ubezpieczenie społeczne i zapewnia wszystkim obywatelom Federacji Rosyjskiej równe szanse otrzymania opieki medycznej i medycznej świadczonej na koszt obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w wysokości i na warunkach odpowiadających programom obowiązkowego ubezpieczenia medycznego (art. 1 ustawy Federacji Rosyjskiej z dnia 6 czerwca 2007 r. 28, 1991 nr 1499-1 „O ubezpieczeniu zdrowotnym obywateli Federacji Rosyjskiej”).

Celem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego jest zagwarantowanie obywatelom Federacji Rosyjskiej na wypadek zdarzenie ubezpieczeniowe otrzymać opiekę medyczną kosztem zgromadzonych środków oraz sfinansować działania profilaktyczne. Pod pojęciem zdarzenia ubezpieczeniowego w ubezpieczeniach zdrowotnych rozumieją nie tylko pojawienie się choroby, ale sam fakt udzielenia pomocy medycznej w przypadku choroby. Odszkodowanie ubezpieczeniowe tutaj przyjmuje formę zapłaty za opiekę medyczną świadczoną ludności, składającą się z zestawu określonych usług medycznych (diagnostyka, leczenie, profilaktyka). Ubezpieczenie medyczne odbywa się kosztem potrąceń z zysków przedsiębiorstw lub środków osobistych ludności poprzez zawarcie odpowiednich umów. Umowa ubezpieczenia zdrowotnego to umowa między ubezpieczonym a instytucją ubezpieczenia zdrowotnego. Ten ostatni zobowiązuje się do organizowania i finansowania świadczenia opieki medycznej określonego rodzaju i jakości (lub innych usług zgodnie z programami obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia medycznego) ubezpieczonym. Ubezpieczenie medyczne na terytorium Federacji Rosyjskiej realizowane jest w dwóch rodzajach: obowiązkowym i dobrowolnym. Ubezpieczenie obowiązkowe odbywa się z mocy prawa, a dobrowolne na podstawie umowy zawartej pomiędzy ubezpieczonym a ubezpieczycielem. Każda z tych form ubezpieczenia ma swoje własne cechy.

Zadbaj o swoje zdrowie, im szybciej tym lepiej. W krajach rozwiniętych gospodarka rynkowa ubezpieczenie zdrowotne jest jednym z najważniejszych elementów systemu utrzymania zdrowia.

Rycina 1 – Przedmioty obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego

CHI opiera się na następujących podstawowych zasadach organizacyjnych, ekonomicznych i prawnych:

Uniwersalność. Wszyscy obywatele Federacji Rosyjskiej, bez względu na płeć, wiek, stan zdrowia, miejsce zamieszkania, poziom dochodów osobistych, mają prawo do świadczeń medycznych objętych terytorialnymi programami obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

Państwowość. Fundusze obowiązkowego ubezpieczenia medycznego są państwową własnością Federacji Rosyjskiej, są zarządzane przez federalne i terytorialne fundusze CHI. Wyspecjalizowane ubezpieczeniowe organizacje medyczne. Państwo pełni funkcję bezpośredniego ubezpieczyciela ludności niepracującej i sprawuje kontrolę nad gromadzeniem, redystrybucją i wykorzystaniem funduszy obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, zapewnia stabilność finansową systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych oraz gwarantuje wypełnianie zobowiązań wobec osób ubezpieczonych.

Niekomercyjny charakter. Cały dochód z działalności CHI przeznaczony jest na uzupełnienie rezerw finansowych systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

Obowiązkowy. lokalne autorytety władza wykonawcza i osoby prawne(przedsiębiorstwa, instytucje, organizacje itp.) są zobowiązane do wpłacania składek w ustalonej wysokości 3,6% funduszu płac do terytorialnego funduszu CHI iw określonej kolejności, a ponadto ponoszą odpowiedzialność ekonomiczną za naruszenie terminów płatności w formie kar i/lub grzywny.

solidarność społeczna i sprawiedliwość społeczna. Wszyscy obywatele mają równe prawa do opieki medycznej na koszt obowiązkowego ubezpieczenia medycznego. Składki ubezpieczeniowe i opłaty na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne są przekazywane za wszystkich obywateli, ale żądanie środków finansowych jest realizowane tylko przy składaniu wniosku o opiekę medyczną (zasada „zdrowy płaci chorym”). Zakres i wielkość świadczonych usług nie zależy od bezwzględnej wysokości składek na CHI.

1.2 Mechanizm wdrażania systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych w Federacji Rosyjskiej

Zgodnie z tą ustawą obowiązkowe ubezpieczenie medyczne w Rosji jest państwowe i powszechne dla ludności. Oznacza to, że państwo reprezentowane przez swoje organy ustawodawcze i wykonawcze określa podstawowe zasady organizacji CHI, ustala stawki składek, krąg ubezpieczycieli oraz tworzy specjalne fundusze państwowe na gromadzenie składek na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne. Powszechność obowiązkowego ubezpieczenia medycznego polega na zapewnieniu wszystkim obywatelom równych gwarantowanych możliwości otrzymania opieki medycznej w wysokości ustalonej przez art programy rządowe OMS.

Głównym celem CHI jest zbieranie składek ubezpieczeniowych i zapewnienie opieki medycznej wszystkim kategoriom obywateli kosztem zebranych środków na prawnie określonych warunkach iw gwarantowanych kwotach. Dlatego System CHI należy rozpatrywać z dwóch punktów widzenia. Z jednej strony jest integralną częścią system państwowy ochrona socjalna wraz z ubezpieczeniem emerytalnym, społecznym i ubezpieczeniem od utraty pracy. Z drugiej strony OMS jest mechanizm finansowy zapewnienie dodatkowych środków budżetowych Pieniądze na finansowanie opieki zdrowotnej i opłacenie usług medycznych. Należy zauważyć, że w zakres CHI wchodzi wyłącznie opieka medyczna dla ludności. Odszkodowanie za utracone w czasie choroby zarobki realizowane jest już w ramach innego państwowego systemu – ubezpieczenia społecznego i nie jest przedmiotem obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Na podstawie Programu podstawowego w podmiotach Federacji Rosyjskiej opracowywane są terytorialne programy CHI, których wielkość świadczonych usług medycznych nie może być mniejsza niż wielkość ustalona przez Podstawowy program CHI. Jednak w praktyce koszt programów terytorialnych musi być ustalany nie na podstawie kryteriów określonych w Programie podstawowym, ale na podstawie kwoty zasoby finansowe zbierane przez terytorialne fundusze na realizację obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego na danym terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej.

System obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych został stworzony w celu zapewnienia konstytucyjnych praw obywateli do bezpłatnej opieki medycznej, zapisanych w art. 41 Konstytucji Federacji Rosyjskiej.

Ubezpieczenie zdrowotne jest formą zabezpieczenia społecznego interesów ludności w zakresie ochrony zdrowia.

Najważniejszym regulacyjnym aktem prawnym regulującym obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne jest ustawa Federacji Rosyjskiej „O ubezpieczeniu zdrowotnym obywateli Federacji Rosyjskiej”, przyjęta w 1991 r. Od tego momentu zapoczątkowano rozwój nowej gałęzi ochrony zdrowia, jaką jest medycyna ubezpieczeniowa.

Ustawa stworzyła podstawy prawne, ekonomiczne i organizacyjne publicznego ubezpieczenia zdrowotnego w Federacji Rosyjskiej, wskazała obowiązkowe kasy chorych jako jedno ze źródeł finansowania placówek medycznych oraz położyła podwaliny pod stworzenie modelowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych w kraj.

Obowiązkowe ubezpieczenie medyczne jest integralną częścią państwowego ubezpieczenia społecznego i zapewnia wszystkim obywatelom Federacji Rosyjskiej równe szanse otrzymania pomocy medycznej i lekowej udzielanej na koszt obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w wysokości i na warunkach odpowiadających programom obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

Do realizacji Polityka publiczna w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego obywateli utworzono federalne i terytorialne fundusze obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

W jaki sposób tworzone są obowiązkowe fundusze ubezpieczenia zdrowotnego do finansowania opieki medycznej?

Środki finansowe funduszu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych są tworzone z części jednolitego podatku socjalnego według stawek określonych przez ustawodawstwo Federacji Rosyjskiej, części jednolitego podatku od dochodu kalkulacyjnego dla niektórych rodzajów działalności w wysokości ustalonej przez ustawa, składki ubezpieczeniowe na obowiązkowe ubezpieczenie medyczne ludności niepracującej opłacane przez władze wykonawcze podmiotów Federacji Rosyjskiej, samorząd lokalny, z uwzględnieniem terytorialnych programów obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w ramach środków przewidzianych w odpowiednich przepisach budżety na opiekę zdrowotną i inne dochody przewidziane przez ustawodawstwo Federacji Rosyjskiej.

Źródła finansowania opieki medycznej.

Ustawa federalna Federacji Rosyjskiej z dnia 29 grudnia 2006 r. Nr 258-FZ „O zmianie niektórych aktów ustawodawczych Federacji Rosyjskiej w związku z poprawą podziału władz” z dnia 1 stycznia 2008 r. określa listę rodzaje opieki medycznej świadczonej obywatelom w ramach gwarancji państwa. Obecnie obejmuje podstawową opiekę zdrowotną, ratownictwo medyczne, ratownictwo medyczne, w tym specjalistyczną (sanitarną i lotniczą), specjalistyczną opiekę medyczną, w tym high-tech. Ustawa określa źródła finansowania.

Obowiązkowe ubezpieczenie medyczne pokrywa koszty opieki medycznej świadczonej zgodnie z podstawowym programem CHI, który jest integralną częścią Państwowego Programu Gwarancyjnego i obejmuje podstawową opiekę zdrowotną, specjalistyczną (z wyłączeniem zaawansowanej technologicznie) opiekę medyczną oraz świadczenie niezbędne leki zgodnie z prawem Federacja Rosyjska w przypadku chorób (z wyjątkiem chorób przenoszonych drogą płciową, gruźlicy, zakażenia wirusem HIV i zespołu nabytego niedoboru odporności), urazów, zatruć, wad wrodzonych (wad rozwojowych), deformacji i chorób chromosomalnych, podczas ciąży, poród, okres poporodowy, poronienia, indywidualne stany występujące u dzieci w okresie okołoporodowym.

Poprzez przydziały budżetowe budżet federalny pod warunkiem, że:

1.Specjalistyczna opieka medyczna świadczona w federalnych instytucjach medycznych, których wykaz jest zatwierdzony przez organ wykonawczy upoważniony przez Rząd Federacji Rosyjskiej;

2.Zaawansowana technologicznie opieka medyczna świadczona w organizacjach medycznych zgodnie z zadaniem państwowym, utworzona w sposób określony przez Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji;

.Zapewniona pomoc medyczna prawa federalne dla niektórych kategorii obywateli, świadczone zgodnie z utworzonym zadaniem państwowym i w sposób określony przez Rząd Federacji Rosyjskiej;

.Dodatkowe działania na rzecz rozwoju profilaktycznego kierunku opieki medycznej (badania lekarskie sierot i dzieci znajdujących się w trudnej sytuacji życiowej przebywających w placówkach stacjonarnych, dodatkowe badania lekarskie obywateli pracujących, szczepienia obywateli, wczesna diagnostyka niektórych chorób) zgodnie z ustawodawstwem Federacja Rosyjska;

5.Dodatkowa opieka medyczna świadczona przez okręgowych lekarzy ogólnych, pediatrów okręgowych, lekarzy ogólnych (lekarzy rodzinnych), pielęgniarek okręgowych lekarzy ogólnych, pielęgniarek okręgowych pediatrów okręgowych, pielęgniarek lekarzy ogólnych (lekarzy rodzinnych) federalnych instytucji państwowych podlegających jurysdykcji Federalnej Agencja Medyczno-Biologiczna;

6.Dodatkowa opieka medyczna świadczona przez powiatowych lekarzy pierwszego kontaktu, powiatowych pediatrów, lekarzy pierwszego kontaktu (rodzinnych), powiatowych pielęgniarek powiatowych lekarzy pierwszego kontaktu, powiatowych pielęgniarek pediatrów powiatowych, pielęgniarek ogólnych (lekarzy rodzinnych) zakładów opieki zdrowotnej gminy udzielające podstawowej opieki zdrowotnej ( aw przypadku ich braku - przez odpowiednie zakłady opieki zdrowotnej podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej), pod warunkiem wydania zarządzenia miejskiego na świadczenie podstawowej opieki zdrowotnej w tych zakładach;

.Ratownictwo medyczne, a także podstawowa opieka zdrowotna i specjalistyczna opieka medyczna świadczone przez federalne instytucje państwowe podległe Federalnej Agencji Medycznej i Biologicznej, pracownicy organizacji wpisanych na listę organizacji określonych branż o szczególnie niebezpiecznych warunkach pracy oraz ludności zamkniętych formacji administracyjno-terytorialnych, miast naukowych Federacji Rosyjskiej, terytoriów, na których występują czynniki fizyczne, chemiczne i biologiczne niebezpieczne dla zdrowia ludzi, z wyjątkiem kosztów finansowanych ze środków obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;

.Leki przeznaczone do leczenia pacjentów z nowotworami złośliwymi układu chłonnego, układu krwiotwórczego i tkanek pokrewnych, mukowiscydozą, karłowatością przysadki, chorobą Gauchera, stwardnieniem rozsianym, a także po przeszczepach narządów i (lub) zgodnie z wykazem leków zatwierdzonych przez Rząd Federacji Rosyjskiej.

Należy zauważyć, że świadczenie obywatelom zaawansowanej technologicznie opieki medycznej odbywa się na koszt budżetu federalnego zgodnie z ustalonym zadaniem państwowym i w sposób określony przez organ wykonawczy upoważniony przez Rząd Federacji Rosyjskiej w wszelkie, niezależnie od formy własności i stopnia podporządkowania, wyspecjalizowane organizacje medyczne. Zgodnie z częścią 6 art. 51 ustawy federalnej nr 326-FZ z dnia 29 listopada 2010 r. „O obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym w Federacji Rosyjskiej” finansowe świadczenie opieki medycznej w zakresie zaawansowanej technologii odbywa się kosztem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego od 1 stycznia 2015 r.

Zgodnie z częścią 5 art. 51 ustawy federalnej z dnia 29 listopada 2010 r. Nr 326-FZ „O obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym w Federacji Rosyjskiej” finansowe świadczenie pomocy medycznej w nagłych wypadkach (z wyjątkiem specjalistycznej (sanitarnej i lotniczej) doraźna opieka medyczna) prowadzona jest na koszt obowiązkowego ubezpieczenia medycznego od 1 stycznia 2013 r. Procedura przenoszenia środków budżetowych z budżetów systemu budżetowego Federacji Rosyjskiej do budżetów funduszu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego na wsparcie finansowe ratownictwa medycznego (z wyjątkiem specjalistycznej (sanitarnej i lotniczej) ratownictwa medycznego) jest ustanowiony przez ustawę federalną, która określa wysokość stawki składki ubezpieczeniowej na obowiązkowe ubezpieczenie medyczne ludności niepracującej.

Wydatki budżetów podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej obejmują:

Specjalistyczne (sanitarne i lotnicze) ratownictwo medyczne. Specjalistyczna opieka medyczna świadczona w przychodniach onkologicznych (w zakresie utrzymania), dermatologicznych i wenerologicznych, przeciwgruźliczych, narkologicznych i innych specjalistycznych placówkach medycznych podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej, które są wpisane do nomenklatury zakładów opieki zdrowotnej zatwierdzonej przez Ministerstwo Zdrowia i rozwój społeczny Federacja Rosyjska w przypadku chorób przenoszonych drogą płciową, gruźlicy, zakażenia wirusem HIV i zespołu nabytego niedoboru odporności, zaburzeń psychicznych i behawioralnych, w tym związanych z używaniem substancji psychoaktywnych;

Zaawansowana technologicznie opieka medyczna świadczona w placówkach medycznych podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej oprócz zadań państwowych, utworzona w sposób określony przez Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji;

Leki wg:

1.Z wykazem grup ludności i kategorii chorób, z leczenie ambulatoryjne których leki i wyroby medyczne są wydawane bezpłatnie na receptę lekarską, w tym dostarczanie obywatelom leków przeznaczonych dla pacjentów chorych na hemofilię, mukowiscydozę, karłowatość przysadkową, chorobę Gauchera, nowotwory złośliwe układu limfatycznego, krwiotwórczego i tkanek pokrewnych, stwardnienie rozsiane, jak a także po przeszczepieniu narządów i (lub) tkanek, biorąc pod uwagę produkty lecznicze przewidziane w wykazie zatwierdzonym przez Rząd Federacji Rosyjskiej;

2.Z wykazem grup populacji, w leczeniu ambulatoryjnym, w których leki wydawane są na receptę z 50% rabatem od cen bezpłatnych.

.Kosztem środków budżetowych budżetów lokalnych, z wyjątkiem gmin, udzielana jest pomoc medyczna ludności, której zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej udzielają federalne instytucje państwowe podległe Federalnej Agencji Medycznej i Biologicznej pod warunkiem, że:

.Ambulanse, z wyjątkiem specjalistycznych (sanitarnych i lotniczych);

.Podstawowa opieka zdrowotna zapewniana obywatelom z chorobami przenoszonymi drogą płciową, gruźlicą, zaburzeniami psychicznymi i behawioralnymi, w tym związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych.

Zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej wydatki odpowiednich budżetów obejmują rezerwę organizacje medyczne leki i inne środki, wyroby medyczne, preparaty immunobiologiczne i środki dezynfekujące, oddana krew i jej składniki.

Ponadto z powodu inwestycje budżetowe budżetu federalnego, budżetów podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej i budżetów lokalnych, zgodnie z ustaloną procedurą, opieka medyczna i inne usługi są świadczone w placówkach medycznych włączonych do nomenklatury zakładów opieki zdrowotnej zatwierdzonych przez Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej, a także w organizacjach medycznych, które nie uczestniczą w realizacji terytorialnych programów CHI.

Kto zarządza funduszami CHI.

Fundusze obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego są zarządzane przez Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego oraz terytorialne fundusze obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, które zostały utworzone na podstawie „Przepisów o Federalnym Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego” i „Przepisów o Terytorialnym Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego”, zatwierdzony Uchwałą Rady Najwyższej Federacji Rosyjskiej nr 4543-1 z dnia 24 lutego. 93 lata.

Przepisy dotyczące obowiązkowych kas chorych oparte są na konstrukcji prawnej uwzględniającej światowe doświadczenia w zakresie najskuteczniejszej ochrony środków publicznych przed ich niewłaściwym wykorzystaniem. Utworzenie obowiązkowych funduszy ubezpieczeń medycznych umożliwia zapewnienie warunków finansowych do utrzymania bezpłatnej opieki medycznej dla obywateli.

Finansowanie systemu obowiązkowych ubezpieczeń medycznych w Federacji Rosyjskiej.

Rycina 1 - Przepływy finansowe w systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych

Zasoby finansowe państwowego systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych są tworzone kosztem ukierunkowanych obowiązkowych płatności ubezpieczycieli:

Z budżetów podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej potrącane są środki na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne ludności niepracującej (dzieci, uczniowie, studenci, emeryci, renciści, bezrobotni itp.). Organy kontrolowane przez rząd w regionach są odpowiedzialne za dokonywanie płatności.

Płatnicy ubezpieczenia składki MHI dla pracujących obywateli są pracodawcami. Stawki składek ubezpieczeniowych są ustalane na szczeblu federalnym. Do 2001 r. stanowiły one 3,6% wynagrodzenia ubezpieczonego. Od 01.01.2002 Składki ubezpieczeniowe dla obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego pracujących obywateli są ujęte w zunifikowanym podatek socjalny, który łączy również składki pracodawców na rzecz Fundusz emerytalny oraz Fundusz Ubezpieczeń Społecznych.

Do rachunku różniczkowego wysokość podatku(wkład do CHI) stosuje się tzw. skalę regresywną, według której ustala się procedurę ustalania podstawa opodatkowania dla każdego pracownika. Uwzględnia to wielkość organizacji (przedsiębiorstwa), dochód pracownika itp. Jednak dla większości pracowników o średnim dochodzie do 100 000 rubli. rocznie potrącenia na obowiązkowe ubezpieczenie medyczne pozostały niezmienione: 3,6% wynagrodzenia - 3,4% - na fundusz terytorialny i 0,2% na Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego.

Rycina 3 – Dynamika udziału aktywów organizacji i składek ubezpieczeniowych

Ubezpieczeniowe organizacje medyczne płacą za świadczenie opieki medycznej (w ramach programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego) ubezpieczonemu, pod warunkiem instytucje medyczne praca w systemie OMS.

Obecnie za usługi medyczne płaci się kilkoma metodami.

Aby opłacić leczenie w szpitalach obowiązują:

1)płatność według kosztorysu;

2)średni koszt leczonego pacjenta;

)dla leczonego pacjenta według grup kliniczno-statystycznych (CSG) lub standardów medyczno-ekonomicznych (MES);

)według liczby noclegodni;

Opłaty za leczenie w poradniach ambulatoryjnych dokonuje:

)według kosztorysu;

2)według średniego standardu per capita;

)dla poszczególnych usług;

)dla leczonego pacjenta;

)łączona metoda płatności.

W tej chwili nie działa ujednolicony system płatność za usługi medyczne w systemie CHI. Taka sytuacja jest typowa dla okresu przejściowego w organizacji CHI. Bardzo efektywny sposób odpłatności za usługi medyczne, eksperci rozważają dziś odpłatność za leczonego pacjenta, tj. zakończony przypadek leczenia.

Praktyka wprowadzania obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych w podmiotach wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej pokazuje, że w chwili obecnej nie jest możliwe osiągnięcie pełnej zgodności funkcjonujących terytorialnych systemów obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych z wymogami prawa.

1.3 Główni uczestnicy systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych

Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne jest rodzajem obowiązkowych ubezpieczeń społecznych, stanowiącym system środków prawnych, ekonomicznych i organizacyjnych stworzonych przez państwo, mających na celu zapewnienie w razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego gwarancji bezpłatnego udzielania ubezpieczonemu opieki medycznej w koszt obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w ramach terytorialnego programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego oraz w przypadkach określonych w niniejszej ustawie federalnej w granicach program podstawowy obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne;

Podmiotami ubezpieczenia zdrowotnego są: ubezpieczeni, ubezpieczający oraz Fundusz Federalny.

Ubezpieczonymi są obywatele Federacji Rosyjskiej, cudzoziemcy przebywający na stałe lub czasowo w Federacji Rosyjskiej, bezpaństwowcy (z wyjątkiem wysoko wykwalifikowanych specjalistów i członków ich rodzin zgodnie z ustawą federalną nr 115-FZ z dnia 25 lipca 2002 r. "NA status prawny obcokrajowcy w Federacji Rosyjskiej”), a także osoby uprawnione do opieki medycznej zgodnie z ustawą federalną „O uchodźcach” (patrz Załącznik 4):

) praca, wg umowa o pracę lub umowy cywilnoprawnej, której przedmiotem jest wykonanie dzieła, świadczenie usług, a także na podstawie umowy zlecenia autorskiego lub umowy licencyjnej;

) będących członkami chłopskich (rolniczych) gospodarstw domowych;

) obywatele niepracujący:

I) inni obywatele niepracujący na podstawie umowy o pracę i niewymienieni w punktach „a” - „e” niniejszego ustępu, z wyjątkiem personelu wojskowego i osób zrównanych z nimi w organizacji opieki medycznej (patrz dodatek 4).

Ubezpieczyciele:

b) organizacje;

6) indywidualni przedsiębiorcy notariusze, adwokaci prowadzący prywatną praktykę.

Ubezpieczycielami niepracujących obywateli, o których mowa w ust. 5, są organy wykonawcze podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej, upoważnione przez najwyższe organy wykonawcze podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej. Ubezpieczyciele ci są płatnikami składek ubezpieczeniowych na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne ludności niepracującej.

fundusz federalny.

Ubezpieczycielem obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest Fundusz Federalny w ramach realizacji podstawowego programu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

Fundusz Federalny jest organizacją non-profit utworzoną przez Federację Rosyjską zgodnie z niniejszą ustawą federalną w celu realizacji polityki państwa w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

Członkowie systemu CHI:

) Fundusze terytorialne.

fundusze terytorialne - organizacje non-profit, utworzone przez podmioty Federacji Rosyjskiej zgodnie z ustawą federalną nr 326-FZ z dnia 29 listopada 2010 r. „O obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym w Federacji Rosyjskiej” (zwaną dalej ustawą federalną) w celu realizacji polityki państwa w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego na terytoriach podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej.

Przeprowadzać coś:

A) niektóre uprawnienia ubezpieczyciela w zakresie realizacji terytorialnych programów obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w ramach podstawowego programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego zgodnie z niniejszą ustawą federalną.

B) zarządzanie środkami obowiązkowego ubezpieczenia medycznego na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, mające na celu zagwarantowanie bezpłatnego świadczenia opieki medycznej ubezpieczonym w ramach programów obowiązkowego ubezpieczenia medycznego oraz w celu zapewnienia stabilność finansowa obowiązkowe ubezpieczenie medyczne na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej.

Fundusz Terytorialny wykonuje następujące uprawnienia ubezpieczyciela:

.uczestniczy w opracowywaniu terytorialnych programów państwowych gwarancji bezpłatnego świadczenia opieki medycznej dla obywateli i ustalania taryf opłat za opiekę medyczną na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej;

2.gromadzi i zarządza funduszami obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, wspiera finansowo realizację terytorialnych programów obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w podmiotach wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej, tworzy i wykorzystuje rezerwy w celu zapewnienia stabilności finansowej obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w sposób określony przez Fundusz Federalny;

.zapewnia prawa obywateli w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, w tym poprzez monitorowanie wielkości, terminów, jakości i warunków świadczenia opieki medycznej, informowanie obywateli o procedurze zapewniania i ochrony ich praw zgodnie z niniejszą ustawą federalną;

.sprawuje kontrolę nad wykorzystaniem środków obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych przez ubezpieczeniowe organizacje medyczne i organizacje medyczne, w tym przeprowadza kontrole i audyty;

.gromadzi i przetwarza zindywidualizowane rejestry informacji o ubezpieczonych oraz zindywidualizowane rejestry informacji o udzielonej ubezpieczonemu opiece medycznej zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej.

Fundusz terytorialny w miejscu świadczenia opieki medycznej dokonuje płatności za opiekę medyczną udzieloną ubezpieczonym poza terytorium podmiotu Federacji Rosyjskiej, w którym została wystawiona obowiązkowa polisa ubezpieczenia medycznego, w wysokości określonej w podstawowym programie obowiązkowego ubezpieczenia ubezpieczenia zdrowotnego, nie później niż 25 dni od dnia przedłożenia rachunku medycznego organizacji, z uwzględnieniem wyników kontroli wielkości, terminów, jakości i warunków udzielanej opieki medycznej. Terytorialny fundusz podmiotu Federacji Rosyjskiej, w którym została wystawiona obowiązkowa polisa ubezpieczenia zdrowotnego, zwraca środki do terytorialnego funduszu w miejscu opieki medycznej nie później niż 25 dni od dnia otrzymania faktury przedstawionej przez fundusz terytorialny w miejscu udzielania opieki medycznej, zgodnie z taryfami opłat za opiekę medyczną, ustalonymi dla organizacji medycznej udzielającej opieki medycznej, z uwzględnieniem wyników kontroli wielkości, terminu, jakości i warunków świadczenia opieki medycznej.

Ubezpieczeniowe organizacje medyczne działające w zakresie obowiązkowych ubezpieczeń medycznych.

Ubezpieczeniowe organizacje medyczne (HIO), które posiadają licencję wydaną przez Agencja federalna władzy wykonawczej, pełniącej funkcje kontrolne i nadzorcze w zakresie działalności ubezpieczeniowej. Cechy licencjonowania działalności ubezpieczeniowych organizacji medycznych określa rząd Federacji Rosyjskiej.

Przeprowadzać coś:

A) niektóre uprawnienia ubezpieczyciela zgodnie z ustawą federalną i umową o finansowaniu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego zawartą między funduszem terytorialnym a ubezpieczeniową organizacją medyczną.

B) prowadzi działalność w zakresie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych na podstawie umowy o świadczenie finansowe obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, umowy o świadczenie i opłacanie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, zawartej pomiędzy ubezpieczeniową organizacją medyczną a organizacją medyczną.

Dla pełniejszej realizacji zadań określonych w proponowanym projekcie ustawy konieczne jest ujednolicenie ram regulacyjnych i prawnych szczebla federalnego i regionalnego w zakresie systemu ochrony zdrowia i jego finansowania. System również powinien zostać udoskonalony kontrola finansowa i usprawnić system raportowania. Wreszcie, należy stworzyć mechanizmy arbitrażu i mediacji w celu rozwiązywania sytuacji konfliktowych między ubezpieczonymi obywatelami, obowiązkowymi ubezpieczeniami zdrowotnymi i świadczeniodawcami.

Lp. Obszary Lata realizacji Oczekiwane efekty 1. Etapowe przejście do nowego systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych: ( okres przejściowy 2005-2008): Wprowadzenie nowy system CHI:2005-2008 Zapewnienie równowagi między dochodami systemu CHI a jego zobowiązaniami do zapewnienia gwarantowanej opieki medycznej ubezpieczonym obywatelom w tych podmiotach Federacji Rosyjskiej, które zawierają umowy wielostronne; zapewnienie równego dostępu obywateli do opieki medycznej w ramach podstawowego programu CHI; zapewnienie przejrzystości przepływów finansowych i racjonalnego wykorzystania środków systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych; stworzenie jednolitego systemu spersonalizowanej księgowości z tworzeniem indywidualnych kont osobistych; ustalenie jednolitej stawki składki ubezpieczeniowej dla niepracujących obywateli w wysokości zapewniającej wypełnienie zobowiązań państwowych w ramach podstawowego programu CHI w zakresie świadczenia bezpłatnej opieki medycznej; w 25 podmiotach wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej, które zawarły wielostronne umowy o współfinansowanie ludności niepracującej; 2005 r. w 47 podmiotach wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej Federacji Rosyjskiej, które zawarły wielostronne umowy o współfinansowaniu ludności niepracującej; 2006 r. w 69 podmiotach wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej Federacji Rosyjskiej Federacja, która zawarła wielostronne umowy o dofinansowanie ludności niepracującej, optymalizacja sieci organizacji medycznych 2004-2008 Redukcja instytucji nie świadczących wysokiej jakości usług medycznych, przejście na technologie zastępujące szpitale, reprofilacja. zmniejszenie i przeprofilowanie około 15% nieefektywnie działających szpitali z podniesieniem wskaźnika zaopatrzenia w łóżka na 100 tys. ludności w latach 2004-2006 ze 113-110; w latach 2007-2008 - do 90-100, a do 2010 r. do 80-85 łóżek; Przekształcenie statusu znacznej części placówek medycznych w państwowe (miejskie) organizacje non-profit, autonomiczne organizacje non-profit. Umożliwi to przejście z systemu kierowania środków na utrzymanie placówek służby zdrowia na płacenie za wielkość opieki medycznej dla konkretnego pacjenta. stopniowa formacja konkurencyjne środowisko, racjonalizacja kosztów i poprawa jakości usług zapewniająca wszystkim obywatelom kraju dostęp do wysokiej jakości opieki medycznej Zmiana formy organizacyjno-prawnej głównej części instytucji państwowych (miejskich) 2005-20074 Poprawa efektywności strukturalnej systemu ochrony zdrowia, tworząc i wdrażając system technologii zastępujących szpital. Zmiana struktury wydatków w ochronie zdrowia z przesunięciem akcentu na opiekę ambulatoryjną 2004-2010 Pozwoli to na: zmniejszenie wielkości lecznictwa stacjonarnego w latach 2005-2006 o 3-5%, w latach 2007-2008 o 10-15%, w latach 2009-2010 do 30 – 35 proc.; zwiększyć wielkość opieki ambulatoryjnej dla ww. etapów odpowiednio o 5-9%; 18-26%; do 55 procent, z odpowiednią redystrybucją funduszy na tego rodzaju opiekę medyczną. Zróżnicowanie funduszu łóżka szpitalnego w zależności od intensywności procesu leczenia i diagnostyki 5. Stopniowe wprowadzanie standardów medycznych i ekonomicznych w nowym systemie obowiązkowych ubezpieczeń medycznych zoptymalizuje koszt programu CHI; Stopniowe przeliczanie programów CHI w miarę wprowadzania standardów medycznych i ekonomicznych. Sprawność i przejrzystość wykorzystania środków finansowych systemu MHI 6. Rozwój podstawowej opieki zdrowotnej 2004-2008 Wprowadzenie praktyk lekarskich ogólnych (lekarz rodzinny), rozwój ochrony zdrowia 7. Wprowadzenie nowych mechanizmów łączenia dobrowolnych i obowiązkowe ubezpieczenie medyczne 2006-2007 Pozyskiwanie dodatkowych źródeł finansowania świadczeń medycznych 8. Transfer świadczeń za zaopatrzenie w leki pewne kategorie ludności na celową pomoc społeczną 2005-2006 Ograniczenie wydatków budżetowych 9. Powszechne wprowadzenie receptariuszowego systemu wydawania leków w placówkach medycznych części budżetowej Państwowego Programu Gwarancyjnego 2005-2008 Zatwierdzenie trybu tworzenia plany państwowe i gminne-zamówienia organizacji medycznych. Poprawa efektywności wykorzystania zasobów finansowych, materialnych i pracy, budowanie konkurencyjnego otoczenia 11. Wprowadzenie nowych metod wynagradzania pracownicy medyczni 2005-2007 Zwiększy się przekształcenie placówek medycznych w inne formy organizacyjno-prawne wynagrodzenie pracownicy medyczni.12.Rozwój sektora płatne usługi w ochronie zdrowia 2004-2007 Stworzenie warunków sprzyjających wzrostowi wolumenu i rozwojowi rynku zaawansowanych technologicznie usług medycznych. Udział obywateli we współfinansowaniu medycyny

2. Zastosowane aspekty wdrażania systemu obowiązkowych ubezpieczeń medycznych w Federacji Rosyjskiej na przykładzie firmy ubezpieczeniowej LLC „AK Bars-Med”

2.1 krótki opis nt firma ubezpieczeniowa „Ak Bars-Med” LLC

Firma ubezpieczeniowa AK BARS-Med LLC została założona w 2004 roku. Główną działalnością są obowiązkowe i dobrowolne ubezpieczenia medyczne. Kapitał autoryzowany firma 150 milionów rubli. Od 2004 roku ponad 3,2 mln osób powierzyło swoje zdrowie partnerom firmy – organizacjom medycznym uczestniczącym w realizacji Terytorialnego Programu CHI w Republice Tatarstanu.

We wszystkich regionach administracyjnych Republiki Tatarstanu z powodzeniem działa 45 oddziałów i przedstawicielstw Spółki.

Towarzystwo ubezpieczeniowe zawarło umowy i współpracuje ze wszystkimi placówkami medycznymi i profilaktycznymi Republiki Tatarstanu uczestniczącymi w realizacji Programu Terytorialnego Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego w Republice Tatarstanu.

Do głównych zadań firmy ubezpieczeniowej należy:

1)wystawianie obowiązkowych polis ubezpieczenia medycznego ubezpieczonym zamieszkałym na terytorium Republiki Tatarstanu;

2)zawieranie umów z organizacjami medycznymi na świadczenie i opłacanie opieki medycznej w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;

)kontrola ilości, terminów, jakości i warunków udzielania opieki medycznej zgodnie z warunkami umowy. Przeprowadzanie planowych kontroli jakości opieki medycznej udzielanej ubezpieczonemu (w Sp. z oo IC „AK BARS-Med” nowe podejście do oceny jakości usług medycznych metodą zautomatyzowana technologia badanie jakości opieki medycznej (ATE KMP) dla różnych profili medycznych). Przeprowadzanie badania jakości udzielanej opieki medycznej (ECMP) na podstawie pisemnych wniosków ubezpieczonych obywateli. Odbywa się to głównie w dwóch przypadkach: przy rozwiązywaniu kwestii zwrotu nieuzasadnionych wydatków obywateli w okresie ich diagnozy i leczenia w szpitalu oraz w przypadku skarg na jakość opieki medycznej świadczonej obywatelom w placówce medycznej.

)ochrona praw i interesów ubezpieczonego: udzielanie pomocy ubezpieczonym w rozwiązywaniu problemów pojawiających się przy korzystaniu ze świadczeń medycznych w placówkach medycznych uczestniczących w realizacji Terytorialnego Programu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego Republiki Tadżykistanu;

)doradzanie i niezwłoczne rozwiązywanie problemów powstałych w przypadku objęcia ubezpieczonych obywateli opieką medyczną w systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych poprzez telefon całodobowej dyspozytorni.

)zawieranie umów dobrowolnego ubezpieczenia medycznego wraz z wystawianiem polis ubezpieczenia medycznego;

)zawieranie umów o świadczenie usług medycznych, zdrowotnych i socjalnych obywatelom w ramach dobrowolnego ubezpieczenia medycznego z dowolnymi instytucjami medycznymi i innymi.

Wychodząc naprzeciw potrzebom ubezpieczonych w skutecznych metodach leczenia, specjaliści towarzystwa opracowali szereg dobrowolnych programów ubezpieczeń medycznych. Zawarto umowy z prywatnymi klinikami, wiodącymi instytucjami medycznymi w Rosji, blisko i daleko za granicą.

W Spółce z sukcesem funkcjonuje potężny serwis ekspercki – 120 niezależnych lekarzy-ekspertów najwyższej kategorii w różnych specjalnościach medycznych regularnie przeprowadza badania jakości udzielanej opieki medycznej.

Firma ubezpieczeniowa „AK BARS-Med” jest członkiem Wszechrosyjskiego Związku Ubezpieczycieli, Międzyregionalnego Związku Ubezpieczycieli Medycznych, Związku Ubezpieczycieli Tatarstanu.

W 2008 roku firma ubezpieczeniowa „AK BARS-Med” została laureatem nominacji „Najlepsza firma medyczna” - nominacja do Narodowej Nagrody Wołgi w dziedzinie ubezpieczeń „Srebrny parasol”

W 2010 roku jest nominowany i zostaje zwycięzcą nominacji

„Najlepsze Towarzystwo Ubezpieczeń Medycznych”

W 2011 roku zostaje także nominowanym do tytułu „Najlepszego Regionalnego Towarzystwa Ubezpieczeniowego 2011”.

Obecnie AK BARS-Med Sp. z oo dysponuje dużym potencjałem, znacznymi zasobami ludzkimi, finansowymi i administracyjnymi. Firma ma wysoki kredyt zaufanie jej akcjonariuszy, partnerów i klientów rozwija się dynamicznie.

Według wyników z 2013 r. LLC AK BARS-Med zajęła 251. miejsce w segmencie ubezpieczeń medycznych, pobierając składki ubezpieczeniowe w wysokości 86 mln rubli.

Otoczenie gospodarcze, w którym działa Grupa Republika Tatarstanu jest głównym regionem-darczyńcą, ośrodkiem przemysłowym, handlowym, kulturalnym i naukowym. Na terytorium republiki jest ich wiele przedsiębiorstwa przemysłowe rozwinięty handel. Wszystko to stwarza warunki do istnienia szybko rozwijającego się rynku usług ubezpieczeniowych. Należy podkreślić, że rynek ubezpieczeniowy Republiki Tatarstanu jest najbardziej rozwinięty spośród 14 regionów Rosji wchodzących w skład Nadwołżańskiego Okręgu Federalnego. Od wielu lat republikański rynek ubezpieczeń jest pewnym liderem w regionie Wołgi. dystrykt federalny. Jeden z obiektywnych wskaźników rozwoju konkretnego rynek ubezpieczeń to kwota zebranych składek ubezpieczeniowych.

Wskaźniki ekonomiczne Według wyników z 2014 roku Tatarstan mówi o pomyślnym rozwoju republiki. Tak, brutto produkt regionalny wzrosła o 2,3% i wyniosła 1,520 bln. rubli.

W 2014 roku obroty handlu zagranicznego Republiki Tatarstanu szacuje się na 26 mld USD, co oznacza wzrost o 102,3%. Według szacunków międzyregionalne obroty handlowe Republiki Tatarstanu wyniosą 600 miliardów rubli, co oznacza wzrost o 112%.

Powyższe fakty pokazują atrakcyjność inwestycyjna Tatarstanu dla rozwoju biznesu ubezpieczeniowego.

Rynek ubezpieczeniowy regionu jest podrzędną częścią gospodarki regionu. Potencjalny popyt na usługi ubezpieczeniowe, zarówno wśród osób fizycznych, jak i prawnych, są determinowane przez społeczne i społeczne potencjał gospodarczy region. Tak więc liczba ludności regionu daje wyobrażenie o możliwej wielkości rozwoju rynku ubezpieczeniowego, udział ludności miejskiej pośrednio odzwierciedla stopień postrzegania nowych rodzajów ubezpieczeń przez ludność, średni poziom dochód na mieszkańca jest brany pod uwagę przy planowaniu rozwoju dobrowolnych rodzajów ubezpieczeń, wielkość produkcji przemysłowej charakteryzuje poziom interesów majątkowych itp. .

Spółka uzyskuje przychody z tytułu umowy obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, która jest klasyfikowana jako umowa o świadczenie usług, ponieważ nie zawiera żadnych materiałów ryzyko ubezpieczeniowe. Na podstawie umowy zawartej z Terytorialnym Funduszem Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego (dalej TFOMS) LLC IC AK BARS-Med uczestniczy w programie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w celu zapewnienia obywatelom Federacji Rosyjskiej bezpłatnej opieki medycznej za pośrednictwem szeregu wyznaczonych ubezpieczyciele. Spółka otrzymuje przedpłaty od TFOMS iz kolei dokonuje przedpłat na rzecz placówek medycznych na usługi świadczone przez te placówki w ramach programu TFOMS. Docelowe środki otrzymane od TFOMS, ale nie przekazane placówkom medycznym w dniu Data zgłoszenia, ujmowane są jako zobowiązania na finansowanie celowe w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego. Za te usługi Spółka otrzymuje prowizję, która jest ujmowana w skonsolidowanym sprawozdaniu z całkowitych dochodów jako część przychodów prowizyjnych z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Niezarobiona rezerwa składki.

Rezerwa składek niezarobionych tworzona jest w wysokości części składki naliczonej z tytułu umowy ubezpieczenia dotyczącej okresu pozostałego do końca umowy ubezpieczenia na dzień sprawozdawczy i jest naliczana proporcjonalnie do pozostałego okresu umowy w oparciu o kwotę naliczonej składki brutto, czyli z wyłączeniem kosztów akwizycji.

Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne.

Bezpłatne usługi medyczne w ramach polisy CHI:

Ratownictwo medyczne (pogotowie ratunkowe).

Opieka ambulatoryjna, w tym prowadzenie czynności w zakresie diagnostyki i leczenia schorzeń w poradni, w domu oraz w razie potrzeby na oddziale dziennym, świadczenie pomocy doraźnej w weekendy i wakacje(Zapewnienie leków do leczenia ambulatoryjnego nie jest objęte programem CHI).

Pomoc stacjonarna dla:

)ostre choroby i zaostrzenia chorób przewlekłych, zatrucia, urazy wymagające intensywnej opieki, całodobowego nadzoru lekarskiego i izolacji chorego według wskazań.

)patologia ciąży, porodu, aborcji.

)planowana hospitalizacja w celu leczenia i rehabilitacji, wymagająca całodobowego nadzoru lekarskiego, w szpitalach, oddziałach i oddziałach dziennych.

Zaawansowana technologicznie opieka medyczna, która obejmuje kompleks usług medycznych i diagnostycznych realizowanych w szpitalu przy użyciu złożonych i unikalnych technologii medycznych.

Edukacja sanitarno-higieniczna ludności, działania diagnostyczne, profilaktyczne, rehabilitacyjne.

Nieobjęte bezpłatnymi usługami medycznymi w ramach polisy CHI:

Diagnostyka, badania, zabiegi, konsultacje przeprowadzane w domu (z wyjątkiem osób, które ze względów zdrowotnych nie mogą odwiedzać placówek medycznych).

Przeprowadzanie z osobistej inicjatywy obywateli konsultacji specjalistów, badań i badań lekarskich, obsługi medycznej imprez prywatnych.

Hospitalizacja w dedykowanym łóżku. Dodatkowy usługi konserwacyjne, pobyt na oddziale o podwyższonym komforcie, indywidualne stanowisko pracownika medycznego, opiekę i dodatkowe wyżywienie, telefon, TV itp.

Leczenie i badanie w kierunku współistniejącej choroby przy braku zaostrzenia, które nie wpływa na ciężkość przebiegu choroby podstawowej.

Badanie, leczenie, obserwacja w domu (z wyjątkiem sytuacji, gdy pacjent nie może zgłosić się do placówki medycznej ze względów zdrowotnych i charakteru choroby).

Anonimowe usługi medyczne (z wyjątkiem przypadków przewidzianych przez ustawodawstwo Federacji Rosyjskiej).

Wykonywanie szczepień ochronnych na zlecenie obywateli (z wyjątkiem szczepień wykonywanych w ramach programów państwowych).

Leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe (z wyjątkiem leczenia dzieci i leczenia w specjalistycznych sanatoriach).

Usługi kosmetyczne.

Usługi homeopatyczne.

Protetyka stomatologiczna (z wyjątkiem osób, dla których jest przewidziana przez obowiązujące przepisy).

Leczenie patologii seksuologicznej.

Prawa obywateli w zakresie CHI:

Zgodnie z ustawą federalną Federacji Rosyjskiej z dnia 29 listopada 2010 r. Nr 326-FZ „O obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym w Federacji Rosyjskiej” ubezpieczeni mają prawo do:

Bezpłatne zapewnienie im opieki medycznej przez organizacje medyczne w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego:

A) na całym terytorium Federacji Rosyjskiej w wysokości określonej w podstawowym programie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;

B) na terytorium podmiotu Federacji Rosyjskiej, w którym została wystawiona polisa obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, w wysokości ustalonej przez terytorialny program obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;

Wybór ubezpieczeniowej organizacji medycznej poprzez złożenie wniosku w sposób określony przepisami obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;

Zastąpienie ubezpieczeniowej organizacji medycznej, w której obywatel był wcześniej ubezpieczony, raz w roku kalendarzowym nie później niż 1 listopada lub częściej w przypadku zmiany miejsca zamieszkania lub rozwiązania umowy o świadczenie finansowe obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w sposób określony przepisami obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, poprzez złożenie wniosków do nowo wybranej organizacji ubezpieczeń zdrowotnych;

Wybór organizacji medycznej spośród organizacji medycznych uczestniczących w realizacji terytorialnego programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej;

Wybór lekarza poprzez złożenie wniosku osobiście lub przez jego przedstawiciela skierowanego do kierownika organizacji medycznej zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej;

Uzyskanie od terytorialnego funduszu, ubezpieczeniowej organizacji medycznej i organizacji medycznych rzetelnych informacji o rodzajach, jakości i warunkach udzielania opieki medycznej;

Ochrona danych osobowych niezbędnych do prowadzenia zindywidualizowanej ewidencji z zakresu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego;

Odszkodowanie przez ubezpieczeniową organizację medyczną za szkody wyrządzone w związku z niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem jej obowiązków w zakresie organizacji świadczenia opieki medycznej, zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej;

Odszkodowanie przez organizację medyczną za szkody wyrządzone w związku z niewykonaniem lub nienależytym wykonaniem jej obowiązków w zakresie organizacji i świadczenia opieki medycznej, zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej;

Ochrona praw i uzasadnionych interesów w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

2.2 Główne zadania systemu obowiązkowych ubezpieczeń medycznych na przykładzie firmy ubezpieczeniowej LLC „Ak Bars - Med”

Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne jest rodzajem obowiązkowych ubezpieczeń społecznych, stanowiącym system środków prawnych, ekonomicznych i organizacyjnych stworzonych przez państwo, mających na celu zapewnienie w razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego gwarancji bezpłatnego udzielania ubezpieczonemu opieki medycznej w koszt obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w ramach terytorialnego programu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego oraz w przypadkach określonych w ustawie federalnej z dnia 29 listopada 2010 r. Nr 326-FZ „O obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym w Federacji Rosyjskiej” w ramach podstawowego programu obowiązkowe ubezpieczenie medyczne.

1.Dla ludności niepracującej - organy wykonawcze podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej, upoważnione przez najwyższe organy wykonawcze władzy państwowej podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej.

2.Dla ludności pracującej – osoby dokonujące wpłat i innych wynagrodzeń na rzecz osób fizycznych (organizacje, indywidualni przedsiębiorcy, osoby nie uznani za indywidualnych przedsiębiorców), indywidualni przedsiębiorcy prowadzący prywatną praktykę, notariusze, adwokaci.

Obowiązkowa polisa ubezpieczenia medycznego jest dokumentem potwierdzającym prawo ubezpieczonego do bezpłatnej opieki medycznej na terenie całej Federacji Rosyjskiej w wysokości przewidzianej w podstawowym programie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

Tabela 2 - Liczba ubezpieczonych objętych obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym w latach 2012-2014.

Liczba osób ubezpieczonych w systemie CHI Rok Liczba osób ubezpieczonych, tysiące osób.Stan na 01.01.2012448 640Stan na 01.01.2013454 482Stan na 01.01.2014456 406

Rycina 4 – Dynamika zmian liczby ubezpieczonych w systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych w zakładzie ubezpieczeń „Ak Bars – Med” Sp.

Z przedstawionego wykresu widać, że liczba ubezpieczonych w systemie CHI jest praktycznie równa we wszystkich okresach.

2.3 Ocena efektywności pracy IC LLC „Ak Bars-Med”

Tabela 3 - Wstępne dane o zyskach i stratach zakładu ubezpieczeń zdrowotnych w systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych o przeznaczeniu środków za lata 2012, 2013, 2014

Za 2014 Za 2013 Za 2012 Stan środków celowych na początek roku sprawozdawczego 806 662363 35810 145 OtrzymaneŚrodki otrzymane z terytorialnego funduszu na dofinansowanie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego zgodnie z umową o dofinansowanie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego25 404 45522 034 81616070185 974 w tym: W wyniku kontroli lekarsko-ekonomicznej709 2742313 W wyniku badania jakości opieki medycznej21 86322 41130 051 W wyniku opłacenia organizowanie kar za niedopełnienie obowiązku nieterminowego udzielenia opieki medycznej o nieodpowiedniej jakości 8283 011620 Środki otrzymane od osób prawnych. Lub fizyczne. Osoby, które spowodowały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego3312466Inne wpływy środków celowych4920 5231 198 466 używanyOpłata medyczna. pomoc ubezpieczonym w ramach umów obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego29 009 13021 715 53016 169 069 Kierowana na dochód z ubezpieczenia miodowego. organizacji medycznych15 97811 88911 428 W tym: Ze środków otrzymanych od organizacji medycznych w wyniku nałożenia na nie sankcji za naruszenia stwierdzone podczas kontroli wielkości, terminowości, jakości i warunków udzielania opieki medycznej15 97811 88911 428 W wyniku badania jakości opieki medycznej6 4924 6976 884 W rezultacie ekspertyzy medyczne i ekonomiczne9 0805 7044 234Środki otrzymane od osób prawnych. Lub fizyczne. Osoby, które wyrządziły uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego – w wyniku zapłaty za miód. organizacja kar za nieudzielenie nieterminowego udzielenia opieki medycznej o nieodpowiedniej jakości4061 506310

Wykres 5 – Dynamika otrzymanych i wykorzystanych środków

Na dzień 1 stycznia 2015 roku liczba obywateli ubezpieczonych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w Spółce wyniosła 3 181 144 osób.

Rysunek 6 - Dynamika wypłat i składek ubezpieczeniowych w ramach umowy MHI.

2.4 Perspektywy rozwoju systemu CHI w Federacji Rosyjskiej

W trudnych warunkach deficyt budżetowy zorganizowanie systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych (CHI) było skuteczną decyzją polityczną i gospodarczą, która położyła podwaliny pod ukształtowanie zasadniczo nowego systemu ochrony prawnej i stosunki finansowe w świadczeniu opieki medycznej ludności i nie tylko racjonalne wykorzystanie dostępne zasoby zdrowotne.

Od 5 lat system obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest ukształtowany organizacyjnie i funkcjonuje na terenie całego kraju praktycznie od podstaw. Składa się z 90 terytorialnych funduszy CHI, 1176 oddziałów, 424 organizacji ubezpieczeń medycznych (HMI).

Ponad 82% ludności Federacji Rosyjskiej jest objętych obowiązkowymi polisami ubezpieczenia zdrowotnego. Stworzono i funkcjonuje system poboru składek ubezpieczeniowych, ewidencjonowania i ewidencjonowania płatników składek, których liczba wyniosła 3,7 mln.

W ciągu niespełna 5 lat wdrażania ustawy o ubezpieczeniach zdrowotnych zebrano ponad 90 miliardów rubli. Z tej kwoty składki ubezpieczeniowe dla pracowników wyniosły prawie 56 miliardów rubli, wypłaty z budżetu na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne ludności niepracującej - ponad 21 miliardów rubli. W związku z pobieraniem mandatów, kar od płatników, dochodów z czasowego użytkowania darmowe fundusze przyciągnął prawie 13 miliardów rubli.

Łącznie w ciągu 5 lat na system opieki zdrowotnej przeznaczono ponad 84 mld rubli oprócz środków budżetowych, co stanowi ponad 30% wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną. Główna część środków (72,4 mld rubli) została wykorzystana na sfinansowanie opieki medycznej w ramach terytorialnych programów obowiązkowego ubezpieczenia medycznego. W ciągu ostatnich trzech lat ponad 50% tych środków zakłady opieki zdrowotnej wydały na wynagrodzenia pracowników medycznych, a ponad 18% na opłacenie leków.

Tylko w bieżącym roku Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego udzielił pomocy finansowej w formie subwencji 88 podmiotom wchodzącym w skład Federacji Rosyjskiej na łączną kwotę ponad 900 mln rubli. Ponadto, biorąc pod uwagę szczególną złożoność i wyjątkowość federalnych zakładów opieki zdrowotnej, otrzymały one pomoc w wysokości ponad 107 mln rubli.

Głównym strategicznym kierunkiem pracy Funduszy Federalnych i Terytorialnych było i pozostaje zapewnienie wykonania Ustawy Federacji Rosyjskiej „O ubezpieczeniu zdrowotnym obywateli” .

Jednym ze strategicznych zadań CHI jest zapewnienie konstytucyjnego prawa obywateli do bezpłatnej opieki medycznej. W tym celu Rząd Federacji Rosyjskiej zatwierdził Program gwarancji państwowych dla zapewnienia obywatelom Federacji Rosyjskiej bezpłatnej opieki medycznej. Ten program po raz pierwszy na poziomie dokument normatywny wprowadzono koncepcję standardu finansowania opieki zdrowotnej w przeliczeniu na jednego mieszkańca.

Realizacja programów terytorialnych w podmiotach wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej umożliwi rozpoczęcie prawdziwej restrukturyzacji opieki medycznej.

Z roku na rok zwiększa się wielkość deficytu środków na finansowanie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych. W wyniku dotkliwego braku środków finansowych faktyczne finansowanie terytorialnych programów obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego wyniosło 9 miesięcy. 1998 tylko 37,5% zatwierdzonego rocznego wolumenu.

Należy zauważyć, że w obliczu grożącego wzrostu deficytu finansowego systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, spośród 17 terytorialnych funduszy, w których podczas kontroli KRU Funduszu Federalnego ujawniono sprzeniewierzenie środków, jedynie jeden fundusz w pełni zwrócił wydane pieniądze. Fundusz Federalny będzie odtąd ściśle kontrolować fundusze terytorialne w celu zwrotu funduszy MHI za sprzeniewierzenie.

Główne przyczyny powstania pozycja finansowa Czy:

1)nieprzestrzeganie przez władze wykonawcze podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej prawa dotyczącego przekazywania płatności za obowiązkowe ubezpieczenie medyczne ludności niepracującej;

2)destabilizacja sytuacji finansowej i gospodarczej kraju;

)niski poziom stawki składki na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne pracujących obywateli (3,6% przy potrzebie 7,2%).

Jedną z opcji rozwiązania powyższego problemu mogłoby być zatwierdzenie zróżnicowanego standardu i przyznanie podmiotom wchodzącym w skład Federacji Rosyjskiej prawa do zatwierdzania stawki składki ubezpieczeniowej w ramach prawnie ustalonego minimum i największy rozmiar.

O płatnościach. Szczególny niepokój budzi sytuacja z opłatami za obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne bezrobotnych obywateli Federacji Rosyjskiej.

Biorąc pod uwagę, że niepracujący obywatele przekraczają 60% ogółu ludności Federacji Rosyjskiej, wpłaty kierowane do obowiązkowych kas chorych na ubezpieczenie niepracujących obywateli powinny stanowić co najmniej 60-70% wszystkich dochodów systemu. Rzeczywista sytuacja jest odwrotna: przyjęcie środki budżetowe nie tylko w obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym, ale w ogóle, stale maleje, a składki ubezpieczeniowe pracowników zamiast dodatkowych stają się głównymi.

Rozwiązanie tych problemów ułatwi stworzenie nowego zaplecza informacyjno-analitycznego dla systemu CHI, opartego na kompleksowym programie informatyzacji przemysłu.

Główne zadania Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego to:

Usprawnienie mechanizmu finansowego i kredytowego dla stabilności systemu CHI.

Doskonałość regulacja legislacyjna w zakresie świadczenia opieki medycznej ludności na poziomie federalnym i regionalnym, wdrażanie środków w celu wdrożenia ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym w podmiotach wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej.

Doskonalenie działań na rzecz poprawy jakości i dostępności opieki medycznej dla ludności.

Realizacja głównych kierunków informatyzacji systemu CHI.

Podsumowując, należy zwrócić uwagę na znaczenie i znaczenie wsparcia edukacyjnego dla reorganizacji systemu opieki medycznej jako CHI. Dla społeczeństwa, w tym środowiska medycznego, cele i ścieżki przejścia do obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych są nadal w dużej mierze niejasne. Konieczna jest jak najszybsza zmiana sytuacji, by zostać wysłuchanym i zrozumianym przez miliony obywatele rosyjscy we wszystkich regionach Rosji bez wyjątku. Zwykli obywatele, reprezentujące ich interesy organizacje publiczne i stowarzyszenia, partie i ruchy polityczne, przedstawiciele władz państwowych na poziomie federalnym, a przede wszystkim rosyjscy ustawodawcy powinni z naszą pomocą zrozumieć: dlaczego CHI jest prawdziwą siłą napędową reformy służby zdrowia, dlaczego bez CHI nie da się poważnie chronić interesów obywateli w zakresie ochrony zdrowia.

Wniosek

1.Po przestudiowaniu systemu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego w Federacji Rosyjskiej doszliśmy do wniosku, że system obowiązkowego ubezpieczenia medycznego (CHI) jest jedną z form ochrony socjalnej interesów ludności. Opiera się na dwóch ustawach: „Podstawach ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli” oraz Ustawie Federacji Rosyjskiej „O ubezpieczeniu medycznym obywateli Federacji Rosyjskiej”. Celem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego jest zagwarantowanie obywatelom Federacji Rosyjskiej, w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, otrzymania opieki medycznej na koszt zgromadzonych środków oraz sfinansowanie działań profilaktycznych. Ubezpieczenie medyczne odbywa się kosztem potrąceń z zysków przedsiębiorstw lub środków osobistych ludności poprzez zawarcie odpowiednich umów.

2.Głównymi uczestnikami systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych i ich finansowania są: ubezpieczeni, ubezpieczyciele i Fundusz Federalny.

Ubezpieczonymi są obywatele Federacji Rosyjskiej, cudzoziemcy przebywający na stałe lub czasowo w Federacji Rosyjskiej, bezpaństwowcy (z wyjątkiem wysoko wykwalifikowanych specjalistów i członków ich rodzin zgodnie z ustawą federalną z dnia 25 lipca 2002 r. Nr Federacja Rosyjska ”), a także osoby uprawnione do opieki medycznej zgodnie z ustawą federalną „O uchodźcach”:

) praca na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej, której przedmiotem jest wykonywanie pracy, świadczenie usług, a także na podstawie umowy zlecenia autorskiego lub umowy licencyjnej;

) samozatrudnieni (przedsiębiorcy indywidualni prowadzący prywatną praktykę, notariusze, adwokaci);

) będących członkami chłopskich (rolniczych) gospodarstw domowych;

), którzy są członkami rodzinnych (plemiennych) społeczności rdzennej ludności Północy, Syberii i Dalekiego Wschodu Federacji Rosyjskiej, zamieszkujących regiony Północy, Syberii i Dalekiego Wschodu Federacji Rosyjskiej, zajmujących się tradycyjnymi sektorami gospodarki ;

) obywatele niepracujący:

A) dzieci od urodzenia do ukończenia 18 roku życia;

B) niepracujący renciści, niezależnie od podstawy przyznania emerytury;

V) obywatele studiujący w pełnym wymiarze godzin w instytucje edukacyjne wykształcenie podstawowe zawodowe, średnie zawodowe i wyższe zawodowe;

G) bezrobotni obywatele zarejestrowani zgodnie z przepisami prawa pracy;

mi) jednego z rodziców lub opiekuna sprawującego opiekę nad dzieckiem do ukończenia przez nie trzeciego roku życia;

6)pełnosprawni obywatele zajmujący się opieką nad dziećmi niepełnosprawnymi, osoby niepełnosprawne z grupy I, osoby, które ukończyły 80 lat;

7)inni obywatele niepracujący na podstawie umowy o pracę i niewymienieni w punktach „a” - „e” niniejszego ustępu, z wyjątkiem personelu wojskowego i osób zrównanych z nimi w organizacji opieki medycznej.

Ubezpieczyciele:

)osoby dokonujące płatności i innych wynagrodzeń na rzecz osób fizycznych:

2) organizacje;

)indywidualni przedsiębiorcy;

)osoby fizyczne, które nie są uznawane za indywidualnych przedsiębiorców;

)indywidualni przedsiębiorcy prowadzący prywatną praktykę, notariusze, adwokaci.

Ubezpieczycielami niepracujących obywateli, o których mowa w ust. 5, są organy wykonawcze podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej, upoważnione przez najwyższe organy wykonawcze podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej. Ubezpieczyciele ci są płatnikami składek ubezpieczeniowych na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne ludności niepracującej.

fundusz federalny.

Ubezpieczycielem obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych jest Fundusz Federalny w ramach realizacji podstawowego programu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych.

Członkowie systemu CHI

Fundusze terytorialne to organizacje non-profit utworzone przez podmioty Federacji Rosyjskiej zgodnie z ustawą federalną nr 326-FZ z dnia 29 listopada 2010 r. „O obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym w Federacji Rosyjskiej” (zwaną dalej ustawą federalną) realizacja polityki państwa w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego na terytoriach podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej.

3.W kontekście dotkliwego deficytu budżetowego zorganizowanie systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych (CHI) było skuteczną decyzją polityczną i gospodarczą, która zapoczątkowała kształtowanie się zasadniczo nowego systemu stosunków prawno-finansowych w zakresie opieki medycznej dla ludności, a także bardziej racjonalne wykorzystanie dostępnych zasobów opieki zdrowotnej

1.O ubezpieczeniu medycznym obywateli Federacji Rosyjskiej: Ustawa Federacji Rosyjskiej z dnia 28 lipca 1991 r. Nr 1499-1 Dziennik Kongresu Deputowanych Ludowych Federacji Rosyjskiej i Rady Najwyższej Federacji Rosyjskiej. 1991. nr 27. Sztuka. 920.

2.W sprawie trybu finansowania obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego obywateli na rok 1993: Dekret Rady Najwyższej Federacji Rosyjskiej z dnia 24 lutego 1993 r. Nr 4543-1 Dziennik Kongresu Deputowanych Ludowych Federacji Rosyjskiej i Rady Najwyższej Federacji Rosyjskiej Federacja. 1993. nr 17. Sztuka. 591.

.W sprawie środków wdrażania ustawy Federacji Rosyjskiej „O zmianach i uzupełnieniach ustawy RFSRR „O ubezpieczeniu medycznym obywateli RSFSR”:

.Rozporządzenie Rady Ministrów - Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 11 października 1993 r. Nr 1018 Zbiór aktów Prezydenta i Rządu Federacji Rosyjskiej. 1993. nr 44. Sztuka. 4198.

.Ordynacja podatkowa Federacji Rosyjskiej (część pierwsza): Ustawa federalna z dnia 31 lipca 1998 r. Nr 147-FZ Zbiór ustawodawstw Federacji Rosyjskiej. 1998. nr 31. Sztuka. 3824.

.O podstawach obowiązkowego ubezpieczenia społecznego: Ustawa federalna z dnia 16 lipca 1999 r. Nr 165-FZ „Zbiorcze ustawodawstwo Federacji Rosyjskiej” 1999. Nr 29. Sztuka. 3686.

.O ogólne zasady organizacje organów ustawodawczych (przedstawicielskich) i wykonawczych władzy państwowej podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej: ustawa federalna z dnia 6 października 1999 r. nr 184-FZ

8.Zbiór ustawodawstw Federacji Rosyjskiej. 1999. nr 42. Sztuka. 5005.

.Konstytucja Federacji Rosyjskiej została przyjęta w głosowaniu powszechnym 12 grudnia 1993 r. RG. - 1993. - nr 237.

10.O podstawach obowiązkowego ubezpieczenia społecznego: ustawa federalna Federacji Rosyjskiej z dnia 16 lipca 2000 r. Nr 165, - FZ, z późniejszymi zmianami. 29 listopada 2010 System referencyjny i prawny „Konsultant Plus”: [Zasoby elektroniczne] Firma „Konsultant Plus”.

.W sprawie budżetu Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego na rok 2008 i na okres planowania 2009 i 2010: Ustawa federalna Federacji Rosyjskiej z dnia 21 lipca 2007 r. Nr 184-FZ Odniesienie i system prawny „Konsultant Plus”.

.W sprawie wykonania budżetu federalnego funduszu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego na rok 2008: Ustawa federalna Federacji Rosyjskiej z dnia 27 grudnia 2009 r. Nr 372-FZ.

.W sprawie obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego w Federacji Rosyjskiej (przyjęty przez Dumę Państwową Zgromadzenia Federalnego Federacji Rosyjskiej w dniu 19 listopada 2010 r.): Ustawa federalna nr 326-FZ z dnia 29 listopada 2010 r. Odniesienie i system prawny „Konsultant Plus”: [Zasoby elektroniczne. Konsultant Plusa. - Ostatni. aktualizacja 01.12.2011

.Co ubezpieczyciel powinien wiedzieć o obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym. wyd. prof. IV Poliakow i Cand. Miód. Nauki V.V. Griszyn. - M., 2008. - 197 s.

.Anisimow VI Prawne i organizacyjno-ekonomiczne podstawy kształtowania terytorialnych programów obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych. W I. Anisimow. Rosyjski Dziennik Ekonomiczny. 2009. - nr 3. - S. 26 - 32.

.Ackerman S.G., Vizers S. i wsp. Dobrowolne ubezpieczenie medyczne. - M.: Rosyjskie prawo Wydawnictwo. 2007. - S. 57-60.

.sztuczna inteligencja Arkhipov, I.A. Pogosov, I.V. Karawajew (i inni); wyd. sztuczna inteligencja Arkhipova, I.A. Pogosow. - Studium finansów. / M.: TK Velby, Wydawnictwo Prospekt, 2009. - 160 s.

.Butova V.G. Ekonomiczne uzasadnienie taryf ubezpieczeniowych na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne / V.G. Butowa // Finanse. - 2009. - Nr 1. - S. 38-51.

.Borodin AF O ubezpieczeniu zdrowotnym w Rosji / A.F. Borodin // Finanse. - 2008r. - nr 12. - S. 42-52.

.Gekht I.A. O niektórych problemach wprowadzenia ubezpieczeń zdrowotnych / I.A. Gecht // Opieka zdrowotna Federacji Rosyjskiej. - 2008. - Nr 4. - S. 54-59.

.Grishin V.V. Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego / V.V. Grishin // Opieka zdrowotna Federacji Rosyjskiej. - 2009. - Nr 4. - S. 47-51.

.Grishin V.V. Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne. Pierwsze kroki / V.V. Grishin // Ekonomia i życie. - 2007. - Nr 41. – str. 14.

.Grishin V.V. Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne: stan, analiza, sposoby rozwoju / V.V. Grishin // Ekonomia i życie. - 2009r. - nr 3. – str. 15.

.Droszniew V.V. Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne w Rosji. - M.: "Ankil", 2008. - S. 60

.Zagorodnikow S.V. Finanse i kredyt: podręcznik. zasiłek / S.V. Zagorodnikow. - wyd. 2, - Moskwa: Wydawnictwo OMEGA-L, 2008. - P. 136-143.

.Mamedov AA Regulacja finansowa i prawna działalności ubezpieczeniowej (problemy i perspektywy). - M.: Wydawnictwo "Orzecznictwo". - 2009. - S. 15-19.

.Marshalova A.S., Ulavnova N.K. Problemy efektywności wykorzystania kas obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych / A.S. Marshalova, N.K. Oławnowa // . Region. - 2008. - Nr 2. - S. 107-118.

.Neshitoy A.S. " system budżetowy Podręcznik "RF" - wyd. 5, j. hiszpański. i dodatkowe - M. Korporacja Wydawniczo-Handlowa „Daszkow i K” 2007. - 308 s.

.Oficjalna strona internetowa Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego Federacji Rosyjskiej: #”justify”>. Chulyukov Yu.V. Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne w Rosji: prognoza na lata 2011-2012 / Yu.V. Chulyukov // Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne w Federacji Rosyjskiej. - 2010. - Nr 6. - S. 34-51.

.Yanina I.A. Program modernizacji służby zdrowia RF: problemy i rozwiązania / I.A. Yanina // Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne w Federacji Rosyjskiej. - 2009r. - nr 3. - S. 22-36.

System obowiązkowych ubezpieczeń medycznych w Federacji Rosyjskiej

Rosyjski system obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych (CMI) przeszedł ostatnio duże zmiany

Dzięki wspólnym wysiłkom Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej i Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego wdrożono szereg znaczących innowacji i reform. Przyjęte w 2010 r. unowocześnienie systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych oraz leżąca u jego podstaw ustawa o obowiązkowych ubezpieczeniach zdrowotnych spotkały się z ciepłym przyjęciem wielu ekspertów i urzędników państwowych. według T.A. Golikova: „Przyjęcie ustawy o obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym jest kamień milowy w modernizację służby zdrowia. Przechodzimy do modelu konkurencyjnego, w którym na pierwszy plan wysuwa się pacjent i jakość opieki medycznej.” Niestety z biegiem czasu niektórzy eksperci i urzędnicy zaczął publicznie krytykować te podstawowe zasady nowoczesny układ OMS, w którego rozwój i wdrożenie sami byli bezpośrednio zaangażowani.

Co więc przyniosła Rosjanom modernizacja systemu CHI? Jak obecnie współdziałają ubezpieczeniowe organizacje medyczne (HIO) i terytorialne fundusze CHI? MK to zrozumiał.

System obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych został wprowadzony w latach 90. XX wieku, a jego głównym celem było ratowanie opieki zdrowotnej w obliczu kurczących się budżetów i zagwarantowanie Rosjanom bezpłatnej opieki medycznej. CHI sprostało tym zadaniom, ale zostały one zastąpione nowymi: unowocześnienie branży medycznej, wprowadzenie i zapewnienie szerokiej dostępności nowych technologii leczenia, przejście od opieki medycznej głównie w sytuacjach nagłych do zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i zapobiegania rozwojowi ciężkie formy niebezpieczne choroby. W ostatnim czasie Ministerstwo Zdrowia i MHIF zrobiły wiele, aby rozwinąć system obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych w tych obszarach. Obecnie, kosztem obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, realizowany jest program badań klinicznych ludności i zapewniana jest zaawansowana technologicznie opieka medyczna w leczeniu złożonych chorób.

Ponadto doskonalona jest procedura funkcjonowania systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych: wprowadzane są bardziej efektywne metody płacenia za usługi medyczne, tworzone są nowe mechanizmy kontroli jakości opieki medycznej i ochrony praw ubezpieczonych obywateli. Tym samym wprowadzono jednolitą politykę CHI, zgodnie z którą każdy obywatel może otrzymać opiekę medyczną w dowolnym zakątku kraju. Rosjanie otrzymali prawo do samodzielnego wyboru poliklinik i ubezpieczeniowej organizacji medycznej.

Obecnie na rynku CMO panuje ogromna konkurencja. Trwa prawdziwa walka o pacjentów, co oznacza, że ​​pojawia się coraz więcej zachęt do poszerzania zakresu usług i podnoszenia ich jakości.

Rozliczenie ubezpieczonego i wystawienie polisy

Zgodnie z prawem pacjent może zmieniać CMO przynajmniej raz w roku. Co zrobić, jeśli zdecydujesz się na zmianę ubezpieczyciela lub zmienisz polisę starego modelu na nową? Należy skontaktować się z jednym z regionalnych oddziałów towarzystw ubezpieczeniowych. Bez względu na to, którą firmę wybierzesz, ubezpieczyciel poinformuje Cię o procedurze uzyskania polisy obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, Twoich prawach w systemie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, odpowie na wszystkie Twoje pytania, przyjmie wniosek oraz poinformuje o terminie i procedurze uzyskania polityka.

Co się dzieje? Jeśli się zmieniasz stara polityka na nowe ubezpieczyciel sprawdzi Twoje dane w bazie danych, niezwłocznie wydrukuje i wystawi Ci zaświadczenie tymczasowe (do czasu jego otrzymania pełni funkcję obowiązkowego ubezpieczenia medycznego), zaktualizuje swój rejestr ubezpieczonych i prześle dane do terytorialnego funduszu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego tego samego dnia. Z kolei fundusz terytorialny zbiera w ciągu dnia wszystkie wnioski, które wpłynęły od wszystkich ubezpieczycieli w regionie i sprawdza, czy informacje się nie powielają na poziomie WZ regionu. Następnie fundusz przesyła otrzymane dane do ogólnej bazy danych Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego wraz z wnioskiem o wydanie nowej polisy. FFOMS sprawdza już otrzymane dane pod kątem duplikatów w całym kraju i zleca wyprodukowanie spersonalizowanej polisy obowiązkowego ubezpieczenia medycznego na bezpiecznym formularzu w Goznaku. Gdy tylko będzie gotowa, FFOMS prześle polisę do funduszu terytorialnego, skąd zostanie przekazana ubezpieczycielowi. Ten ostatni poinformuje obywatela o gotowości polityki i odpowiednio ją wyda. Ogólnie produkcja i dostawa polisy nie trwa dłużej niż 30 dni roboczych.

Takie zarządzenie nie tylko umożliwia każdemu ubezpieczonemu otrzymanie pomocy medycznej w każdym przypadku miejscowość krajach i pozwala uniknąć powielania kosztów, ale także zapewnia dokładne rozliczanie i proporcjonalne finansowanie programy federalne według regionów.

Profesjonalne wsparcie pacjenta

Jak już wspomniano, w dzisiejszych czasach ubezpieczeniowe organizacje medyczne zainteresowane są zapewnieniem swoim ubezpieczonym usług najwyższej jakości. Pacjent może kontaktować się ze swoim HMO w niemal każdej sprawie związanej ze świadczeniem opieki medycznej. Na przykład, jeśli zaproponowano Ci długie oczekiwanie na wizytę lekarską lub opóźnienie w badaniu, jeśli wydaje Ci się, że otrzymana opieka medyczna była złej jakości lub nagle zażądałeś pieniędzy za to, co miałeś zrobić za darmo, zachęcamy do kontaktu z ubezpieczycielem. W każdej z tych sytuacji CMO jest nie tylko zobowiązany, ale także zainteresowany pomocą. Ubezpieczyciel wyjaśni Ci, co należy zrobić, aby rozwiązać problem, zaangażuje się w rozwiązanie problemu, zadzwoni do lekarza naczelnego Twojej przychodni lub szpitala, w którym się leczysz.

Jeśli ubezpieczyciel uzna to za konieczne lub na Twoje życzenie, zostanie dokonana ocena jakości Twojej opieki. Jeśli podczas tej kontroli zostaną stwierdzone naruszenia, organizacja medyczna może zostać ukarana grzywną. CMO zapewni Państwu doradztwo i wsparcie prawne. Obecnie tego typu kontrole stały się stałą praktyką: na przykład w latach 2014-2015 firmy ubezpieczeniowe przetworzyła ponad 60 milionów wniosków od pacjentów. Jeśli jednak wydaje Ci się, że ubezpieczyciele uchylają się od swoich obowiązków, możesz zwrócić się ze skargą do terytorialnego funduszu CHI – a wtedy czek czeka samych ubezpieczycieli.

Warto przyjrzeć się dokładniej badaniu lekarsko-ekonomicznemu oraz badaniu jakości udzielanej opieki medycznej. Dziś to nie tylko główna funkcja ubezpieczyciela, ale także jedyny mechanizm pozaresortowej kontroli organizacji medycznych. Zgodnie z prawem ubezpieczyciele mają prawo nakładać sankcje na kliniki lub szpitale, jeśli zapewniły one opiekę medyczną niskiej jakości. W niektórych przypadkach stanowi to poważną zachętę do poprawy jakości usług medycznych. Dziś takie badania przeprowadzają lekarze biegli, zarówno etatowi, jak i niezależni. Aby takie badania nie były przeprowadzane na pokaz, TFOMS przeprowadza kontrolę wybiórczą, która może przeprowadzić ponowne badanie. A jeśli okaże się, że wstępna analiza CMO została przeprowadzona źle, terytorialny fundusz CHI sam ukarze ubezpieczyciela. Aby uniknąć konfliktu interesów, przeprowadzić badanie w bezbłędnie zaangażowani są lekarze, którzy nie pracują w tych organizacjach, które są testowane. A w szczególnie trudnych przypadkach ubezpieczyciele (zwykle federalni) przeprowadzają badania przez ekspertów z innych dziedzin iz wyższymi kwalifikacjami z czołowych organizacji medycznych w kraju. W latach 2014-2015, zgodnie z wynikami kontroli lekarsko-ekonomicznej, zidentyfikowano 42,6 mln kont zawierających 52,6 mln naruszeń.

Płatność za usługi medyczne

I jeszcze kilka słów o tym, jak dziś opłacana jest opieka medyczna świadczona Rosjanom. Wszystkie pieniądze są gromadzone w FFOMS, skąd są przekazywane do TFOMS, które rozdzielają je do swoich „oddziałów” HMO w zależności od liczby ubezpieczonych i szeregu innych wskaźników. Wszystkie organizacje medyczne w każdym regionie Rosji zbierają miesięczne faktury za wszystkie usługi i przesyłają je do ubezpieczycieli. Na przykład w regionie Tula, gdzie istnieje ponad 60 organizacji medycznych, które są częścią systemu obowiązkowego ubezpieczenia medycznego, wszystkie one tworzą rejestry faktur do zapłaty za udzieloną opiekę medyczną, w zależności od zakresu ubezpieczenia pacjentów, i wysyłają rejestry do oddziałów HMO obecnych na lokalnym rynku. Firmy ubezpieczeniowe przed opłaceniem rachunków przeprowadzają kontrolę medyczną i ekonomiczną w celu ustalenia legalności płatności (np. czy firma jest ubezpieczona, czy usługa jest objęta obowiązkowym ubezpieczeniem medycznym itp.). Ma to na celu zapewnienie, że publiczne pieniądze są wykorzystywane zgodnie z ich przeznaczeniem.

Po zakończeniu audytu organizacje medyczne otrzymują wypłatę od ubezpieczycieli. Jeśli jednak faktura została odrzucona z powodu błędu technicznego, przychodnia lub szpital może wystawić drugą fakturę – ubezpieczyciel ma obowiązek ją ponownie sprawdzić i jeśli wszystko się zgadza, zapłacić. Pieniądze na opłacenie rachunków organizacji medycznych pojawiają się na kontach HMO z TFOMS w ściśle wyznaczonym terminie i tylko na 3 dni robocze: w tym czasie ubezpieczyciele muszą przyjąć i przetworzyć wszystkie faktury, opłacić je i zwrócić saldo (jeśli takie istnieje) ) do TFOMS. Naruszenie terminów grozi surowymi sankcjami ze strony TFOMS, który monitoruje jakość pracy HMO. Niezależnie TFOMI przeprowadzają tylko rozliczenia międzyterytorialne (gdy ubezpieczony w jednym regionie Federacji Rosyjskiej otrzymał opiekę medyczną w innym regionie). Jednak wielkość takich płatności jest znikoma w porównaniu z lokalnymi, prowadzonymi przez siły WOR.

Budowany współcześnie system interakcji między uczestnikami systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, w którym fundusze i OOZ zapewniają funkcjonowanie całego systemu oraz możliwość realizacji praw obywateli do wysokiej jakości i bezpłatnej opieki medycznej, jest uznawany przez ekspertów za optymalny i logiczne. Oczywiście nie oznacza to, że w ogóle nie ma już nic do poprawy. Zmiany w tej dziedzinie zachodzą cały czas. Na przykład z inicjatywy Ministerstwa Zdrowia powstał i rozpoczął już swoją działalność instytut przedstawicieli ubezpieczeniowych, którego zadaniem jest podnoszenie świadomości pacjentów w zakresie ich praw i jeszcze silniejsza ochrona ich interesów.

A jednak wiele dziś zależy od aktywności samych pacjentów, od ich chęci dbania o zdrowie, a do tego konstruktywnej interakcji z ubezpieczycielami i ochrony ich praw. Jeśli wszyscy domagamy się wysokiej jakości usług medycznych, to w naszej mocy jest podniesienie poziomu opieki zdrowotnej do poziomu, z którego słusznie możemy być dumni.

Podczas korzystania z opieki medycznej w ramach polityki CHI pacjenci mogą napotkać takie niedogodności, jak długie kolejki, niewystarczająca liczba bezpłatnych usług i niska jakość usług.

Aby uniknąć tych problemów, opracowano program OMS+.

tło

Na początku 2015 roku Ministerstwo Zdrowia opracowało nowy projekt w ramach strategii rozwoju rosyjskiej służby zdrowia na najbliższe 15 lat.

Projekt nazwano „CMI+”, a jego istotą było stworzenie dodatkowego ubezpieczenia medycznego.

Pacjenci chcący otrzymać pakiet usług medycznych większy niż pakiet obowiązkowy mogą wykupić polisę CHI+. Wszystkie odpłatne zabiegi, które dotychczas były wykonywane za pośrednictwem kasy kliniki, dzięki temu programowi, mogą być wykonywane wyłącznie w ramach nowej polisy.

Za pomocą polityki planowano zwiększyć finansowanie systemu opieki zdrowotnej, ponieważ wszystkie ukryte płatności można było teraz dokonywać tylko za pośrednictwem OMS +.

Stworzenie takiego programu nie oznacza ograniczenia usług w ramach zwykłej polityki. „OMS +” działa jako dodatek. Zakup polisy nie jest narzucony.

Program nie był realizowany w całej Rosji, uruchomiono jedynie pilotażowe wersje projektu w pięciu obwodach: tiumeńskim, lipieckim, kirowskim, biełgorodzkim i w Republice Tatarstanu. W projekcie uczestniczyła ograniczona liczba firm ubezpieczeniowych i szpitali.

Co to jest OMS+

Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne plus to dodatkowy pakiet usług do programu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Towarzystwo ubezpieczeniowe nie zapewnia dodatkowego finansowania w ramach ubezpieczenia obowiązkowego.

Pacjent musi wykupić polisę CHI+, a firma ubezpieczeniowa pokryje koszt usług dodatkowych z wykorzystaniem tej polisy. Zwykle pacjenci płacą za nie we własnym zakresie w kasie kliniki.

Jako grupę docelową programu uznano obywateli, którzy aktywnie korzystają z usług dodatkowych w zwykłych przychodniach. Takie osoby mogły przedpłacić ze zniżką za określone usługi medyczne lub opiekę specjalistyczną w domu, a nie w przychodni.

W ramach polityki CHI+ takie usługi powinny stać się tańsze dla konsumenta końcowego niż te płatne na miejscu.

Projekt nie zakłada natrętnej dystrybucji ubezpieczeniowych usług medycznych poszczególnych organizacji. Cena pakietów zależy nie tylko od ilości usług w nich zawartych, ale także od stopnia odpowiedzialności obywatela za swoje zdrowie. Odpowiedzialność zależy od regularności badań lekarskich, badań lekarskich, ogólnego stanu zdrowia itp.

OMC+ obejmuje 16 programów. Uczestnicy projektu sami kalkulowali swoje taryfy i ceny na podstawie treści i kierunku. Za pomocą tego programu Ministerstwo Zdrowia stara się uzupełnić zaplecze finansowe służby zdrowia.

Niewystarczająca ilość środków finansowych do zapewnienia nie tylko jakości opieki medycznej, ale i podniesienia poziomu usług.

Pacjenci chcący poprawić jakość usług często dopłacają do lekarzy i personelu, bez żadnych gwarancji. Innowacja jest próbą sprowadzenia płatności w tle na poziom oficjalny.

Pierwsze programy pilotażowe uruchomione w kilku obszarach nie spełniły oczekiwań. Stało się tak z kilku powodów:

1. Sytuacja gospodarcza w kraju
   Rozwój projektu nastąpił w okresie bardziej stabilnej gospodarki, a jego realizacja rozpoczęła się w okresie regresu gospodarczego. Oczekiwany popyt na innowacje nie nastąpił.
2. Brak zrozumienia, jak to działa
   Twórcom nie udało się wytyczyć wyraźnej granicy między polityką CHI a pakietem CHI+. Obywatele nie do końca rozumieli potrzebę dodatkowych wydatków. Niektóre usługi w ramach pakietu mogą wydawać się pacjentom opcjonalne.
3. Brak zasobów ludzkich i tymczasowych
   W placówkach medycznych nie ma personelu, który mógłby świadczyć więcej usług medycznych. Pakiet CHI plus obejmuje długoterminową wizytę lekarską. Aby go wypełnić, konieczne jest albo skrócenie czasu przyjęć w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (czego nie da się zrobić), albo zatrudnienie większej liczby specjalistów, ale projekt nie wiąże się z finansowaniem zwiększenia zatrudnienia.
4. Niespójność niektórych warunków
   OMS+ ma ograniczoną liczbę testów laboratoryjnych. Pomoc wewnątrz obowiązkowe ubezpieczenie- NIE. Okazało się, że płatny pakiet zawiera mniej usług niż bezpłatny.
5. Brak konkretnych informacji
   Obywatele nie chcą kupować usługi, której nie rozumieją.

CHI+ lub VHI

Na pierwszy rzut oka pakiet CHI+ może wydawać się dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. W rzeczywistości jest to jedna z jej form, która różni się od standardowej polisy VHI w następujący sposób:

Program jest podobny do programów opracowanych przez organizacje ubezpieczeniowe posiadające licencję na obowiązkowe i ubezpieczenie dobrowolne jednocześnie.

Ministerstwo Zdrowia próbowało połączyć obie polityki, tworząc coś pomiędzy. Taki program okazuje się tańszy niż wg, ale daje nieco większe możliwości niż ubezpieczenie obowiązkowe.

Ale jeśli starając się o polisę VHI, możesz być pewien, że wydatki są uzasadnione, to wokół „programu plus” wciąż jest wiele pytań.

Czy jest obecnie dostępny iw jakich regionach?

Wersja próbna programu CHI+ została uruchomiona w 5 regionach: Tatarstanie i Tiumeń, Lipieck, Biełgorod, Kirow.

Później do projektu dołączyły również prywatne kliniki w Moskwie i regionie moskiewskim.

W ciągu pierwszego roku we wszystkich regionach uczestniczących w projekcie sprzedano zaledwie kilkaset polis.

Mieszkańcy regionu Tiumeń mogą ubiegać się o programy dla noworodków z opieką medyczną w domu. Pakiety podzielone są na 3 poziomy w zależności od ilości usług medycznych. Firmy ubezpieczeniowe oferują również programy dla dorosłych z recepcjami wideo.

W obwodzie lipieckim uruchomiono programy pediatrii i stomatologii dla dzieci.

W Kirovskaya - programy dla noworodków.

W Biełgorodzie - dla dorosłych i dzieci.

W Tatarstanie wprowadzono 2 programy: „Serce pod kontrolą” i „Wsparcie medyczne dla pacjenta”. Najwięcej polis sprzedano w republice.

Cena polisy waha się od 2000 rubli do 50 000 rubli.

Sieć klinik „Doctor Nearby” w Moskwie sporządza polisy OMS + o wartości od 7 tysięcy rubli.

Kliniki „AVS-Medicine” również korzystają z innowacji.

Niektóre firmy ubezpieczeniowe tworzą produkty VHI, które są prawie identyczne z CHI. Na przykład program z VTB Insurance.

NA ten moment Możesz ubiegać się o polisę CHI+ za pośrednictwem Centrum Selekcji VHI. Witryna może obliczyć przybliżona cena, porównywać różne rodzaje programy i uzyskać porady ekspertów.

Pierwsze nieudane doświadczenia pozwoliły Ministerstwu Zdrowia na analizę i dalsze doskonalenie CHI+. Dlatego ostateczna wersja projektu jeszcze nie istnieje.

System MHI w Rosji składa się z podmiotów i uczestników, którymi są osoby fizyczne i prawne, a także agencje rządowe. Każdy obywatel Federacji Rosyjskiej, który otrzymał ubezpieczenie, staje się podmiotem tego systemu. Powinieneś wiedzieć więcej o swoich prawach, a także o interakcjach z innymi uczestnikami.

W Federacji Rosyjskiej istnieją dwa rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych: dobrowolne i obowiązkowe. Celem pierwszego jest dostarczenie obywatelom Federacji Rosyjskiej dodatkowej listy miodu. usługi. Płatność za procedury odbywa się z funduszu, który jest uzupełniany przez właściciela polisy ubezpieczeniowej.

Drugi rodzaj ubezpieczenia jest obowiązkowy. Gdy ubezpieczony będzie potrzebował pomocy lekarzy, będzie mógł udać się do szpitala i bezpłatnie skorzystać z usług lekarzy. Obowiązkowe ubezpieczenie umożliwia kontakt z dowolnymi klinikami na terenie całego kraju. Najpierw musisz zostać przydzielony do jednego z nich. Można to zrobić telefonicznie lub w recepcji.

Cechy ubezpieczenia w dziedzinie medycyny

Ponieważ ubezpieczenie w Federacji Rosyjskiej jest obowiązkową normą, powinieneś dowiedzieć się więcej o tym, czym jest CHI.

Wymagane przez prawo do ubezpieczenia

• obywatele Federacji Rosyjskiej;
• cudzoziemcy na stałe lub czasowo przebywający w kraju;
• osoby, które nie mają jeszcze obywatelstwa;
• uchodźców z innych krajów.

Płatność za usługi świadczone na rzecz ubezpieczonych odbywa się z budżetu państwa.

Źródłami jego powstania są:

• składki pracodawców za oficjalnie zatrudnionych pracowników;
• stałe wypłaty samozatrudnionych i indywidualnych przedsiębiorców;
• wpływy z budżetów lokalnych podmiotów Federacji Rosyjskiej.

Dzięki ubezpieczeniu możesz:

• otrzymać pomoc medyczną w nagłych wypadkach;
• brać udział w działaniach leczniczych i profilaktycznych;
• skontaktuj się ze specjalistami o wąskim profilu;
• skorzystać z usług firmy ubezpieczeniowej.

Podmioty zaangażowane w proces ubezpieczeniowy

Ustawodawstwo Federacji Rosyjskiej wyróżnia 3 przedmioty ubezpieczenia. Posiadacze polis to osoby prawne uprawnione do wystawiania polis. Są to przedstawiciele firm ubezpieczeniowych. W niektórych przypadkach podmiotem tym jest samo państwo.

Ubezpieczonymi są obywatele Federacji Rosyjskiej i inne osoby, które otrzymały ubezpieczenie. Dokument ten daje im prawo do bezpłatnego korzystania z szeregu usług publicznych szpitali.

Fundusz Federalny reguluje stosunki między dwoma poprzednimi podmiotami. FFOMS chroni prawa zarówno ubezpieczycieli, jak i ubezpieczających.

Oprócz przedmiotów system CHI obejmuje również innych uczestników. Fundusze podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej wpłacają składki do budżetu, z którego dokonywane są płatności za usługi świadczone na rzecz ubezpieczających.

Uczestniczą w nich również organizacje ubezpieczeniowe i szpitale. Te pierwsze to licencjonowane instytucje, które wydają Zasady VHI I . Drugi - podaj miód. usługi są bezpłatne.

Badani i uczestnicy stale wchodzą ze sobą w interakcje. Relacje między nimi reguluje ustawodawstwo Rosji.

Artykuł 41 Konstytucji Federacji Rosyjskiej: o co chodzi

Artykuł odnosi się do prawa obywateli państwa i innych ubezpieczających do bezpłatnej opieki medycznej w szpitalach. Za usługi świadczone przez lekarzy płaci państwo. budżet kraju.

Konstytucja zawiera również informacje o rozwoju systemu. Rosja finansuje programy mające na celu tworzenie nowych fundacji publicznych i prywatnych.

Artykuł 41 stanowi, że rząd zobowiązuje się do wspierania działalności organizacji, które będą działać na rzecz poprawy zdrowia całego społeczeństwa jako całości i każdej osoby, która się o to zgłosi.

Zgodnie ze sto. 41 osób, które świadomie ukrywają fakt zagrożenia zdrowia lub życia rosyjskich obywateli, będzie musiało ponieść karę za ten czyn. Jest to również poparte przepisami federalnymi.

Rodzaje CHI

Politykę CHI Rosji można przedstawić w trzech formach:

• papier zawierający kod kreskowy;
• plastikowy, w postaci karty z chipem;
• elektroniczny, z indywidualnym numerem.

System ubezpieczeń medycznych

Podmioty i uczestnicy wchodzą ze sobą w interakcję, tworząc system. W trakcie funkcjonowania struktury rozwiązywane są kwestie tworzenia funduszy, z których będą dokonywane płatności w przyszłości. Również w procesie interakcji jest dystrybucja finansów.

Główna część opieki medycznej dla ludności Rosji jest opłacana z budżetu państwa. Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego jest odpowiedzialny za regulację przepływów pieniężnych.

Prawa osób, które otrzymały ubezpieczenie

Ubezpieczony ma szereg praw przewidzianych przez ustawodawstwo Federacji Rosyjskiej:

• bezpłatnie korzystać z pomocy medycznej na terenie całego kraju lub podmiotu, w którym została wystawiona polisa;
• wybrać ubezpieczyciela, wysyłając wniosek do firmy zgodnie z zasadami ustawodawstwa państwowego;
• zmienić ubezpieczyciela nie częściej niż raz na 365 (366) dni w przypadku wygaśnięcia umowy z ubezpieczycielem lub zmiany miejsca zamieszkania (wyboru należy dokonać przed 1 listopada);
• wybrać placówkę medyczną spośród tych, które zostaną zaoferowane ubezpieczonemu przez agenta;
• wybrać lekarza prowadzącego, wskazując go we wniosku skierowanym do kierownika szpitala (samodzielnie lub przez przedstawiciela urzędowego);
• otrzymać z funduszu wojewódzkiego i miód. instytucji rzetelne informacje o jakości i warunkach zabiegów wykonywanych przez lekarzy;
• wymagać od lekarzy ochrony danych osobowych;
• otrzymać odszkodowanie od organizacji ubezpieczeniowych i medycznych w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania przez nie usług;
• żądać ochrony praw i interesów przewidzianych przez ustawodawstwo Federacji Rosyjskiej.

Odpowiedzialność instytucji medycznych

Szpitale i przychodnie są zobowiązane do świadczenia bezpłatnej opieki medycznej. usługi dla ubezpieczonych. Jednocześnie procedury wykonywane przez lekarzy muszą być odpowiedniej jakości, a przepisane leki powinny łagodzić objawy choroby.

Miód. instytucje są odpowiedzialne przed Funduszem Federalnym, przesyłając do niego sprawozdania w odpowiedniej formie.

Szpitale są również zobowiązane do:

• prowadzić ewidencję wykonanych usług;
• przekazywać ubezpieczycielom informacje o miodzie przekazywanym ich klientom. pomoc;
• publikować na oficjalnej stronie internetowej i innych zasobach wiarygodne informacje o godzinach pracy, rodzajach usług, a także informować o tym Fundusz Federalny i pacjentów;
• stosować leki i Materiały eksploatacyjne które zostały zapewnione przez państwo;
• informować pacjentów o dostępności usług płatnych, jeśli takie istnieją, ale nie zmuszać ich do zakupu.

W przypadku naruszenia przez miód. instytucji, pacjent ma prawo żądać badania. W jej ramach specjaliści niezależna ocena praca jednego lub kilku lekarzy, a także całego szpitala jako całości (w razie potrzeby).

Monitorowanie świadczenia opieki medycznej

Głównym problemem CHI w Rosji jest świadczenie usług medycznych. słabej jakości instytucje. Aby ustalić fakt naruszenia po wynikach postępowania, niezależna ekspertyza ILC do oceny:

• działania lekarza i zaleconego przez niego leczenia lub funkcjonowania szpitala jako całości;
• zgodność lekarza z poziomem jego kwalifikacji;
• jakość i bezpieczeństwo świadczonej opieki z jednego z czterech punktów widzenia (w nagłym przypadku, ze strony pacjenta, z odstępstwem od technologii i bez niego);
• przestrzeganie przez lekarza norm, procedur, wymagań aktów prawnych w dostarczaniu miodu. pomoc.

Jeżeli po wynikach badania zostanie ujawnione naruszenie ze strony lekarza, kilku lekarzy lub instytucji medycznej jako całości, wówczas ubezpieczonemu zostanie wydany wniosek. Na jej podstawie ubezpieczony będzie mógł sporządzić i złożyć pozew o odszkodowanie w sądzie.

Schemat pracy

Aby dowiedzieć się, jak działa miód. ubezpieczenie w Rosji, należy rozważyć schemat systemu.

Na lata 2019-2020 jej głównym ogniwem jest podział środków budżetowych pomiędzy podmioty:

• obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne nie jest przeznaczone do płatności na rzecz ludności w formie pieniężnej lub bezgotówkowej;
• płatność medyczna. usługi realizowane są bezpośrednio na konto leczonej instytucji;
• nie wypłaca się wynagrodzenia za dni robocze, w które ubezpieczający nie był w stanie pracować;
• ważnym punktem jest realizacja składek indywidualnie dla każdego ubezpieczonego;
• składek do budżetu dokonuje zarówno państwo, jak i pracodawca;
• pracownicy nie są źródłem finansowania budżetu.

Programy regionalne

Perspektywą rozwoju obowiązkowych ubezpieczeń medycznych w Rosji jest rozwijanie przez podmioty własnych programów ubezpieczeniowych. Według nich ubezpieczony będzie mógł otrzymać miód. pomocy tylko na terytorium, na którym otrzymał polisę. Otrzymane usługi będą opłacane bezpośrednio z funduszu podmiotu.

10 najlepszych firm polisowych

Rozwój CHI w Rosji pozwala na wybór ubezpieczyciela. Należy zwrócić uwagę na ocenę, która jest corocznie opracowywana przez FFOMS i umieszczana na jej oficjalnej stronie internetowej. W tabeli przedstawiono 10 najlepszych towarzystw ubezpieczeniowych w 2019 roku.

Umowa obowiązkowego ubezpieczenia medycznego

W umowie oprócz podstawowych danych (kto ją zawarł, z którego roku i na jaki okres jest ważna itp.) wskazane są zobowiązania obu stron. Towarzystwo ubezpieczeniowe zobowiązuje się:

• przekazać ubezpieczającemu Informacje CHI o prawach i obowiązkach ubezpieczonego;
• poinformować ubezpieczającego na piśmie w ciągu 3 dni roboczych o fakcie ubezpieczenia i otrzymaniu polisy;
• wystawić obowiązkową polisę ubezpieczenia medycznego zgodnie z federalnym ustawodawstwem Rosji.

Ubezpieczony jest zobowiązany:

• terminowego dokonywania wpłat na fundusz (wysokość i warunki wpłat określają przepisy prawa);
• zamieniając się w miód. organizacja pomocy, przedstaw obowiązkową polisę ubezpieczenia medycznego (z wyjątkiem sytuacji, gdy odwołanie jest pilne);
• osobiście lub przez oficjalnego przedstawiciela, zgodnie z ustalonymi zasadami, złożyć wniosek wskazujący wybór zakładu ubezpieczeń;
• przesłać ubezpieczycielowi informację o zmianie paszportu lub przeprowadzce w ciągu miesiąca od dnia wejścia w życie zmian;
• przy zmianie stałego pobytu w ciągu miesiąca wybierz nowego ubezpieczyciela.

System obowiązkowego ubezpieczenia medycznego dla obywateli rosyjskich i innych osób posiadających ubezpieczenie przewiduje bezpłatne świadczenie usług przez instytucje medyczne. Składa się z trzech głównych podmiotów: ubezpieczyciela, ubezpieczonego i FFOMS. Ten ostatni działa jako regulator relacji między dwoma pierwszymi.