Организация обязательного медицинского страхования омс. Что такое ОМС (обязательное медицинское страхование). Действует ли сейчас и в каких регионах

29.05.17 265 495 15

Врачи были в шоке, когда я показала…

В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.

Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.

Женя Иванова

лечилась и выздоровела

Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.

Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.

Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.

Познакомьтесь: ваш полис ОМС

Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.

Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять

Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации. Для этого возьмите с собой паспорт и СНИЛС и отправляйтесь в удобную вам страховую компанию, которая оформляет эти полисы.

Если нет СНИЛС а, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.

Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.

Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении - это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация. Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох.

Какие страховые компании дают полисы ОМС

ОМС - это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания - это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.

Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта - страховая компания.

У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС . Просто загуглите.

Где можно лечиться с полисом ОМС

Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:

1. Выбрать поликлинику. Любую, необязательно ту, что ближе к дому.
2. Узнать в регистратуре, какие страховые работают с этой поликлиникой. Если есть выбор, посмотреть описание компании на сайте СМО . Страховка у всех одинаковая, но у кого-то больше офисов, а у кого-то есть круглосуточная поддержка.
3. Приехать в страховую с паспортом и СНИЛС ом, заполнить заявление на замену полиса.
4. Получить временное свидетельство. Оно работает как полис в течение месяца.
5. Вернуться в поликлинику. Сказать в регистратуре кодовую фразу «хочу прикрепиться к вашей поликлинике». Получить форму заявления, заполнить ее и вернуть в регистратуру.

Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.

Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.

Зачем нужно прикрепляться к поликлинике

Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.

Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.

Что такое ЕМИАС

В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС - единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.

Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7-10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме . Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.

Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС , то денег за меня от страховой не получат.

Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.

Что входит в лечение по ОМС

Закон об обязательном медицинском страховании дает право всем нам лечиться бесплатно. И даже если у вашего полиса истек срок действия, вы можете им пользоваться.

Если полиса с собой нет, вы всё равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.

Хотя для медсестер это дополнительные заботы, поэтому, скорее всего, вас постараются убедить, что сделать это невозможно. Если так произойдет, просто звоните в страховую.

В любой непонятной ситуации звоните в страховую

Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.

В любом случае можно применить такое правило: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это лечат бесплатно. Если вы в целом здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, сможете сделать это только за деньги. Если государство может вам помочь, но уровень этой помощи кажется вам слишком низким, придется смириться или доплатить.

Примеры того, что можно и нельзя делать по полису ОМС

Нельзя	Можно
Отбеливать зубы - это эстетическая процедура	Делать чистку зубов, потому что это профилактика кариеса
Получить импортные японские подгузники для взрослых, самостоятельно выбрав бренд	Получить подгузники для пожилого человека
Удалить пару лишних килограммов. Ваша фигура государством не застрахована	Удалить фурункул
Ждать на лечебной физкультуре упражнений из хатха-йоги или современного тренажерного зала	Ходить на лечебную физкультуру
Обратиться к дерматологу, если вас беспокоит просто повышенная жирность кожи лица	Обратиться к дерматологу с проблемой серьезных высыпаний на коже
Сделать зубной протез	Удалить зуб

Отбеливание зубов - это эстетическая процедура

Чистку зубов, потому что это профилактика кариеса

Получить импортные японские подгузники для взрослых, самостоятельно выбрав бренд

Получить подгузники для пожилого человека

Удалить пару лишних килограммов. Ваша фигура государством не застрахована

Удалить фурункул

Ждать на лечебной физкультуре упражнений из хатха-йоги или современного тренажерного зала

Ходить на лечебную физкультуру

Обратиться к дерматологу, если вас беспокоит просто повышенная жирность кожи лица

Обратиться к дерматологу с проблемой серьезных высыпаний на коже

Сделать зубной протез

Удалить зуб

Когда что-то болит, вы можете бесплатно попасть на прием к терапевту, который выпишет направление к специалисту. При наличии показаний терапевт должен выписывать направления к любым врачам, которые работают в государственных клиниках.

Без направления вы можете записаться к хирургу, гинекологу, стоматологу и к дерматологу в кожно-венерологический диспансер. Или записать ребенка к детскому психиатру, хирургу, урологу-андрологу или стоматологу. Бесплатных анализов и обследований без направления лечащего врача ОМС не гарантирует.

Раз в три года вы можете пройти бесплатную диспансеризацию и узнать, точно ли со здоровьем всё в порядке. Диспансеризацию проводят для каждого раз в три года - то есть если в этом году вам исполняется 21, 24, 27 лет и так далее.

В программу ОМС входит еще бесплатное обезболивание и реабилитация после болезней и травм. Но на раз-два расписать, в каком случае вам положена бесплатная помощь по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС .

Что точно не входит в программу ОМС

Государство не заплатит за:

1. Любое лечение без назначения врача.
2. Проведение освидетельствований и экспертиз.
3. Лечение на дому по желанию, а не по особым показаниям.
4. Прививки вне государственных программ.
5. Санаторно-курортное лечение, если вы не больной ребенок или пенсионер.
6. Косметологические услуги.
7. Гомеопатию и народную медицину.
8. Зубные протезы.
9. Палаты повышенной комфортности - с особым питанием, индивидуальным уходом, телевизором и прочими радостями.
10. Лекарства и медицинские аппараты, если вы не лежите в стационаре.

Если в больнице просят деньги за услуги, которых нет в этом списке, на всякий случай позвоните в страховую и уточните, законно ли это.

Льготы

Людям с инвалидностью, сиротам, многодетным семьям, участникам военных действий и другим гражданам, которым положены социальные льготы, государство готово оплачивать больше медицинских услуг. Для каждой категории есть свои списки льгот, вы можете узнать их в отделе социальной защиты или найти в интернете.

Иногда вам по закону положено бесплатное лечение, но доктора только разводят руками. На бесплатную реабилитацию может стоять очередь до нескольких месяцев, а обезболивающих препаратов в вашей районной больнице может просто не оказаться. Это незаконно, но это факт жизни.

Вымогательство

Врачи тоже люди, и ничто человеческое им не чуждо. Как и всякому человеку, получить с вас много денег прямо сейчас некоторым врачам интереснее, чем получить чуть меньше денег от страховой и сильно позднее. Поэтому в России выросла целая незаконная практика вымогательства денег за лечение по ОМС .

В основе этого вымогательства - правовая неграмотность. Врачу достаточно сделать умный вид и взять строгий тон, чтобы напуганные пациенты начали бросаться в него деньгами. Но малейший признак того, что перед врачом юридически подкованный пациент, - и тон сменяется. Поэтому очень полезно знать, какие медуслуги вам обязаны оказать бесплатно.

Помните, что лечение бесплатное только для вас. Больница и врач получат деньги за это лечение из фонда медицинского страхования. Эти деньги заплатили в фонд предприниматели, в том числе ваш работодатель.

Вам не нужно второй раз платить из своего кармана за то, что вам гарантирует государство. Тем более что врач, скорее всего, и так получит оплату из фонда, даже если вас вынудят платить.

Вы не платите за лечение, но больница получит за него деньги

Если вы точно знаете, что вас должны и могут лечить бесплатно, но доктор предлагает платить, звоните в страховую. Номер страховой написан на вашем полисе, специалисты горячей линии вам помогут.

Если не можете этого сделать, просите врача написать письменный отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи. Если врач ведет себя вызывающе, можете включать диктофон, это законно. Если даже это не помогает, звоните в отдел по защите прав граждан в системе ОМС .

7 499 973-31-86 - телефон отдела по защите прав граждан в системе ОМС

Экстренная помощь всегда бесплатная

Если случилось что-то действительно плохое - вы потеряли сознание, сломали ногу или чувствуете острую боль - вам должны помогать в любой государственной клинике, даже если никаких документов с собой нет и полис вы никогда не получали.

В больнице не вправе отказывать в помощи новорожденным и детям в возрасте до года, даже если у родителей ребенка нет полиса и прописки. Не могут отказать и беременным женщинам - они могут обратиться в любую женскую консультацию и в любой роддом даже без документов.

Все участники системы здравоохранения - это просто люди: чьи-то знакомые, друзья, братья, сваты и кумовья. У них есть родители и дети. Они все россияне и работают они точно так же, как любой из нас.

• Если хирург требует взятку за обезболивание, то это не система здравоохранения такая, это конкретно этот хирург, его родители и учителя. Значит, его отец где-то в детстве подал ему пример, что взятка - это нормально. Вы сами как относитесь ко взяткам?
• Если больница говорит, что у нее нет денег на лекарства - это не Путин виноват, а какие-то чиновники, которые не умеют составлять бюджеты. Или главврач, который не умеет распоряжаться деньгами. У вас полно знакомых, которые делают всё то же самое на своих работах.
• В конце концов, когда вы получаете зарплату в конверте, это ваши же работодатели недоплачивают в фонд медицинского страхования. Откуда возьмутся деньги на ваши лекарства, если вы же разрешили за них не платить?

Получается легкая шизофрения: один и тот же человек поддерживает серую зарплату и жалуется на недостаточное финансирование больниц.

Путин, Навальный, Медведев, Тиньков или Трамп не решат наши проблемы здравоохранения. Эту проблему решим мы сами, если подадим нашим детям пример добросовестного отношения к работе и закону. Чтобы прогуливать занятия в институте было не подвигом, а позором. Чтобы сдавать зачеты за деньги было стыдно. Чтобы давать взятки было против наших принципов. Чтобы знать и отстаивать свои права было обязанностью, а не суперспособностью.

Короче: никто не прилетит и не сделает нам бесплатную медицину как в платных израильских клиниках. Весь тот ад, который мы видим в больницах, - это не больницы, это мы сами. И я тоже.

Давайте начнем с того, чтобы платить налоги и взносы. У меня всё, спасибо. Простите за морализаторский тон, но просто достало это нытьё.

Запомнить

1. Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять.
2. С полисом ОМС вас должны лечить бесплатно в любой государственной поликлинике на всей территории России.
3. Лечение бесплатное только для вас. Больница и врач получат деньги за это лечение из фонда медицинского страхования.
4. Полис работает, даже если у него истек срок действия. Если вы пришли в поликлинику со старым полисом и вам отказывают в лечении - это незаконно.
5. В любой непонятной ситуации звоните в свою страховую медицинскую компанию. Номер есть на полисе. Запишите его в телефон прямо сейчас.
6. Если вас не спасает страховая - звоните в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования: +7 499 973-31-86.
7. Если потратили деньги на лечение, которое должно быть бесплатным по закону, напишите заявление в страховую - вам должны вернуть деньги.
8. Экстренная помощь всегда бесплатная, даже если у вас нет документов.

Выпускная квалификационная работа

Введение

медицинский страхование экономический

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Актуальность темы, заключается в том, что медицинское страхование в РФ – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Объект исследования – система ОМС в РФ

Предмет исследования – деятельность страховой компании ООО «Ак Барс-Мед» в системе ОМС.

Цель исследования – изучение сущности и структуры обязательного медицинского страхования в РФ.

Исходя из цели работы, были поставлены следующие задачи :

1.Рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ.

2.Определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование.

.Проанализировать деятельность страховой компании ООО «Ак Барс-Мед»

Для решения поставленных задач, были применены следующие методы исследования : анализ научно-методической литературы; наблюдение; анализ, синтез, сравнение.

1. Теоритические основы системы обязательного медицинского страхования в РФ

.1 Экономическая сущность системы обязательного медицинского страхования в РФ

Согласно ст. 2 ФЗ от 27.11.1992 №4015-1 (ред. от 21.07.2005) «Об организации страхового дела в Российской Федерации»: «Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий)» .

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) – одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат два закона: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» .

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования (ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») .

Цель обязательного медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия . Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не только появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование проводится за счёт отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путём заключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинскую помощь определённого вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования) . Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья .

Рисунок 1 – Субъекты обязательного медицинского страхования

В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

Всеобщность. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Государственность. Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС. Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль над сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.

Обязательность. Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а кроме того несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа.

Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС.

1.2 Механизм реализации системы обязательного медицинского страхования в РФ

В соответствии с данным Законом в России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организаций ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

На основе Базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых медицинских услуг, которых не может быть меньше объема, установленного Базовой программой ОМС. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять, исходя не из критериев, заложенных в Базовой программе, а из суммы финансовых средств, собранных территориальными фондами на реализацию ОМС на данной территории субъекта РФ.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году. С этого момента было положено начало развитию новой отрасли здравоохранения – страховой медицине.

Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Как формируются средства ОМС для финансирования медицинской помощи?

Финансовые средства фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации, части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Источники финансирования медицинской помощи.

Федеральным законом РФ от 29 декабря 2006 года №258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» с 1 января 2008 года конкретизирован список видов медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках государственных гарантий. Теперь он включает в себя первичную медико-санитарную помощь, неотложную медицинскую помощь, скорую медицинскую помощь, в том числе и специализированную (санитарно-авиационную), специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную. Законом определены источники финансирования.

За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий и предусматривающей первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в случаях заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита), травмах, отравлениях, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных заболеваниях, при беременности, родах, послеродовом периоде, абортах, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальном периоде.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются :

1.Специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством Российской Федерации органом исполнительной власти;

2.Высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированном в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России;

.Медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии с сформированным государственным заданием и в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

.Дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей – сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5.Дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;

6.Дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта РФ) при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;

.Скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

.Лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) по перечню лекарственным препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации.

Необходимо отметить, что оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам осуществляется за счет средств федерального бюджета в соответствии с установленным государственным заданием и в порядке, определяемом уполномоченным Правительством РФ органом исполнительной власти в любых, независимо от формы собственности и уровня подчиненности, специализированных медицинских организациях. В соответствии с частью 6 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощью осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года .

Согласно части 5 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года. Порядок передачи бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в бюджеты фондом обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) устанавливается федеральным законом, определяющим размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения .

Расходы бюджетов субъектов РФ включают в себя:

Специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь . Специализированную медицинскую помощь, оказываемую в онкологических диспансерах (в части содержания), в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;

Высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации дополнительно к государственному заданию, сформированному в порядке, определяемом Минздравсоцразвития России ;

Лекарственные препараты в соответствии:

1.С перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственным средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, включая обеспечение граждан лекарственными препаратами, предназначенными для больных гемофилией, муковисцедозом, гипофизарными нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, с учетом лекарственных препаратов, предусмотренных перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации;

2.С перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственным средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

.За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов, за исключением муниципальных образований, медицинская помощь населению которых в соответствии с законодательством Российской Федерации оказывается федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, предоставляются:

.Скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);

.Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ.

В соответствии с законодательством Российской Федерации расходы соответствующих бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными препаратами и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами .

Кроме того, за счет бюджетных вложений федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в установленном порядке предоставляются медицинская помощь и иные услуги в медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также в медицинских организациях, которые не участвуют в реализации территориальной программы ОМС .

Кто управляет средствами ОМС.

Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации №4543-1 от 24.02.93 года .

В основе положений о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи .

Финансирование системы обязательного медицинского страхования в РФ.

Рисунок 1 – Финансовые потоки в системе обязательного медицинского страхования

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей страхователей:

Из бюджетов субъектов Российской Федерации отчисляются средства на ОМС за неработающее население (детей, учащихся, студентов, пенсионеров, безработных и т.д.). Органы государственного управления в регионах отвечают за внесение платежей .

Плательщиками страховых взносов ОМС за работающих граждан являются работодатели. Тарифы страховых взносов устанавливаются на федеральном уровне. До 2001 года они составляли 3,6% заработной платы застрахованных. С 01.01.2002 г. страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан включены в единый социальный налог, объединяющий также отчисления работодателей в Пенсионный фонд и Фонд социального страхования .

Для исчисления налоговой ставки (взноса на ОМС) пользуются так называемой регрессивной шкалой, в соответствии с которой изменяется порядок определения налоговой базы для каждого работника. При этом учитывается размер организации (предприятия), доход работника и т.д. Однако для большинства работников со средним доходом до 100000 руб. в год отчисления на ОМС остались неизменными: 3,6% заработной платы – 3,4% – в территориальный фонд и 0,2% в Федеральный фонд ОМС .

Рисунок 3 – Динамика доли активов организаций и страховых премий

Страховые медицинские организации оплачивают оказание медицинской помощи (по программе ОМС) застрахованным, предоставляемой медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС.

В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется несколько способов .

Для оплаты лечения в стационарах применяют:

1)оплату согласно смете расходов;

2)среднюю стоимость пролеченного больного;

)за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

)по числу койко-дней;

Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят:

)по смете расходов;

2)по среднедушевому нормативу;

)за отдельные услуги;

)за пролеченного больного;

)комбинированный способ оплаты.

В настоящее время не сложилось единой системы оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Такое положение характерно для переходного периода в организации ОМС. Наиболее эффективным способом оплаты медицинских услуг на сегодняшний день специалисты считают оплату за пролеченного больного, т.е. законченный случай лечения .

Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время достичь полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается .

1.3 Основные участники системы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования ;

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.

Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» (Смотреть приложение 4):

) работающие, по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

) являющиеся членами, крестьянских (фермерских) хозяйств;

) неработающие граждане:

ж)иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» – «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц (Смотреть приложение 4).

Страхователи:

б)организации;

6) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения .

Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования .

Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования .

Участники системы ОМС:

) Территориальные фонды.

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации .

Осуществляют:

а)отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

б)управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

.участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

2.аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

.обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

.осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

.собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи .

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации (СМО), имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.

Осуществляют:

а)отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

б)свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Для более полной реализации задач, заложенных в предлагаемом законопроекте необходимо привести в соответствие нормативно-правовую базу федерального и регионального уровня в системе здравоохранения и его финансирования. Следует также усовершенствовать систему финансового контроля и упорядочить систему отчетности. Наконец, следует создать механизмы арбитража и посредничества для разрешения конфликтных ситуаций между застрахованными гражданами, организациями обязательного медицинского страхования и поставщиками медицинских услуг .

№ п/пНаправленияГоды реализацииОжидаемые результаты1.Поэтапный переход на новую систему обязательного медицинского страхования: (переходный период 2005-2008): Введение новой системы ОМС:2005-2008Обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам в тех субъектах Российской Федерации, которые заключат многосторонние соглашения; обеспечение равной доступности граждан к получению медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС; обеспечение прозрачности финансовых потоков и рациональное использование ресурсов системы ОМС; создание единой системы персонифицированного учета с формированием индивидуальных лицевых счетов; определение единого тарифа страхового взноса за неработающих граждан в размере, обеспечивающем выполнение обязательств государства в рамках базовой программы ОМС по оказанию бесплатной медицинской помощи;в 25 субъектах Российской Федерации, заключивших многосторонние соглашения о софинансировании неработающего населения;2005в 47 субъектах Российской Федерации Российской Федерации, заключивших многосторонние соглашения о софинансировании неработающего населения;2006в 69 субъектах Российской Федерации Российской Федерации, заключивших многосторонние соглашения о софинансировании неработающего населения;2007все субъекты Российской Федерации20082.Проведение мониторинга учреждений здравоохранения2004Подготовка предложений к поэтапной оптимизации сети медицинских организаций, изменению организационно-правовых форм.3.Проведение комплекса мероприятий по оптимизации сети медицинских организаций.2004-2008Сокращение учреждений не оказывающих качественные медицинские услуги, перевод на стационаро-замещающие технологии, перепрофилирование. сократить и перепрофилировать около 15% неэффективно работающих больниц с доведением показателя обеспеченности койками на 100 тысяч населения в 2004-2006 годах от 113 -110; в 2007-2008 годах-до 90-100, а к 2010 году до 80-85 коек; Преобразование статуса значительной части медицинских учреждений в государственные (муниципальные) некоммерческие организации, автономные некоммерческие организации. Это позволит перейти от системы направления средств на содержание ЛПУ к оплате за объемы медицинской помощи конкретному больному. Постепенное формирование конкурентной среды, рационализация затрат и повышение качества услуг обеспечение доступности качественной медицинской помощи всем гражданам страны.Изменение организационно-правовой формы основной части государственных (муниципальных) учреждений2005-20074.Повышение структурной эффективности системы здравоохранения, создание и внедрение системы стационаро-замещающих технологий. Изменение структуры расходов в здравоохранении с переносом акцента на амбулаторно-поликлиническую помощь2004-2010Это позволит: сократить объемы стационарной медицинской помощи в 2005-2006 годах на 3-5%, в 2007-2008 годах 10-15%, в 2009-2010 годах до 30 – 35 процентов; увеличить объемы амбулаторно-поликлинической помощи по вышеуказанным этапам соответственно 5-9%; 18-26%; до 55 процентов, с соответствующим перераспределением объемов финансирования указанных видов медицинской помощи. Дифференциация коечного фонда стационаров в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса.5.Поэтапное введение медико-экономических стандартов в новой системе обязательного медицинского страхования2005-2008Внедрение медико-экономических стандартов медицинской помощи, определяющих социально приемлемый и технологически обоснованный минимум оказания медицинской помощи по каждому заболеванию, позволит оптимизировать расходы на программу ОМС; Поэтапный пересчет программ ОМС по мере введения медико-экономических стандартов. Эффективность и прозрачность использования финансовых средств системы ОМС.6.Развитие первичного звена здравоохранения.2004-2008Внедрение общеврачебных практик (семейного врача), развитие медико-санитарной помощи.7.Введение в действие новых механизмов сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования.2006-2007Привлечение дополнительных источников финансирования для оплаты медицинских услуг.8.Перевод льгот по медикаментозному обеспечению отдельных категорий населения на адресную социальную помощь.2005-2006Сокращение бюджетных расходов.9.Повсеместное внедрение формулярной системы лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений.2005-2007Сокращение расходов в стационарных учреждениях.10.Переход на систему государственных и муниципальных заказов предоставления организациями здравоохранения медицинской помощи населению в рамках бюджетной части Программы госгарантий.2005-2008Утверждение порядка формирования государственных и муниципальных планов-заказов медицинскими организациями. Повышение эффективности использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов, развитие конкурентной среды.11.Введение в действие новых методов оплаты труда медицинских работников2005-2007Преобразование медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы позволит увеличить заработную плату медицинских работников.12.Развитие сектора платных услуг в здравоохранении.2004-2007Создание условий, способствующих увеличению объема и развитию рынка высокотехнологичных медицинских услуг. Участие граждан в софинансировании медицинских

2. Прикладные аспекты реализации системы обязательного медицинского страхования в рф на примере страховой компании ООО «АК Барс-Мед»

2.1 Краткая характеристика страховой компании ООО «Ак Барс-Мед»

Страховая компания ООО «АК БАРС-Мед» основана в 2004 году. Основные направления деятельности – обязательное и добровольное медицинское страхование. Уставный капитал компании 150 млн. рублей. Более 3,2 млн. человек с 2004 года доверили свое здоровье партнерам компании – медицинским организациям, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС в РТ.

Во всех административных районах Республики Татарстан успешно работают 45 филиалов и представительств Компании.

Страховая компания заключила договоры и сотрудничает со всеми лечебно-профилактическими учреждениями Республики Татарстан, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС в РТ.

Основными задачами страховой компании являются:

1)выдача полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам, проживающим на территории Республики Татарстан;

2)заключение договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

)контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с условиями договора. Проведение плановых проверок качества оказания медицинской помощи застрахованным (в ООО СК «АК БАРС-Мед» внедрен новый подход к оценке качества медицинских услуг методом автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП) по различным медицинским профилям). Проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи (ЭКМП) по письменным заявлениям застрахованных граждан. Проводится в основном в двух случаях: при решении вопросов возмещения необоснованных расходов граждан в период их диагностики и лечения в стационаре и при наличии претензий к качеству медицинской помощи, оказанной гражданам в лечебно-профилактическом учреждении.

)защита прав и интересов застрахованных: оказание помощи застрахованным в решении проблем, возникающих при получении медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования РТ;

)консультирование и оперативное решение проблем, возникающих при получении медицинской помощи застрахованными гражданами в системе обязательного медицинского страхования по телефону круглосуточной диспетчерской службы.

)заключение договоров добровольного медицинского страхования с выдачей страховых медицинских полисов;

)заключение договоров на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями.

В целях удовлетворения потребностей застрахованных граждан в эффективных, методах лечения специалистами страховой компании разработан ряд программ добровольного медицинского страхования. Заключены договоры с частными клиниками, ведущими медицинскими учреждениями России, ближнего и дальнего зарубежья .

В Компании успешно функционирует мощная экспертная служба – 120 внештатных врачей-экспертов высшей категории по разным медицинским профилям регулярно проводят экспертизы качества оказываемой медицинской помощи .

Страховая компания «АК БАРС-Мед» входит в состав Всероссийского Союза страховщиков, Межрегионального Союза медицинских страховщиков, Союза страховщиков Татарстана.

В 2008 году страховая компания «АК БАРС-Мед» стала лауреатом в номинации «Лучшая медицинская компания» – номинация Поволжской национальной премии в области страхования «Серебряный зонт»

В 2010 году выдвигается и становится победителем в номинации

«Лучшая медицинская страховая организация».

В 2011 году также становится номинантом на звание «Лучшая региональная страхования компания 2011» .

В настоящее время у ООО «АК БАРС-Мед» хороший потенциал, значительные кадровые, финансовые и административные ресурсы. Компания имеет высокий кредит доверия своих акционеров, партнеров и клиентов, динамично развивается.

В сегменте медицинского страхования ООО «АК БАРС-Мед» по итогам 2013 г. заняла 251 место, собрав страховых премий на сумму 86 млн. рублей.

Экономическая среда, в которой Группа осуществляет свою деятельность Республика Татарстан – крупный регион-донор, промышленный, торговый, культурный и научный центр. На территории республики работает множество промышленных предприятий, развита торговля. Все это создает предпосылки к существованию быстроразвивающегося рынка страховых услуг. Важно подчеркнуть, что страховой рынок Республики Татарстан является наиболее развитым среди 14 регионов России, включенных в Приволжский федеральный округ. На протяжении ряда лет республиканский страховой рынок уверенно лидирует в Приволжском федеральном округе. Одним из объективных показателей развитости того или иного страхового рынка выступает сумма собранных страховых премий .

Экономические показатели Татарстана по итогам 2014 года говорят об успешном развитии республики. Так, валовой региональный продукт вырос на 2,3% и составил 1,520 трлн. рублей.

В 2014 году внешнеторговый оборот Республики Татарстан, по оценке, составит 26 млрд. долларов США, рост – 102,3%. Межрегиональный товарооборот Республики Татарстан, по оценке, составит 600 млрд. рублей, рост – 112% .

Приведенные выше факты свидетельствуют об инвестиционной привлекательности Татарстана для развития страхового бизнеса.

Страховой рынок региона – подчиненная часть экономики региона. Потенциальный спрос на страховые услуги, как среди физических, так и юридических лиц определяются социальным и экономическим потенциалом региона. Так, численность населения региона дает представление о возможном объеме развития страхового рынка, доля городского населения косвенно отражает степень восприятия населением новых видов страхования, средний уровень доходов на душу населения принимается во внимание при планировании развития добровольных видов страхования, объем промышленного производства характеризует уровень имущественных интересов, и т.д. .

Компания получает доходы по договору обязательного медицинского страхования, который классифицируется как сервисный контракт, так как не содержит существенного страхового риска. По договору, заключенному с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС), ООО СК «АК БАРС-Мед» принимает участие в программе обязательного медицинского страхования с целью обеспечения граждан Российской Федерации бесплатным медицинским обслуживанием при помощи ряда назначенных страховщиков. Компания получает предоплаты от ТФОМС и в свою очередь осуществляет предоплаты медицинским учреждениям за услуги, оказываемые данными учреждениями в рамках программы ТФОМС. Целевые средства, полученные от ТФОМС, но не перечисленные медицинским учреждениям на отчетную дату, отражаются как обязательства по целевому финансированию по ОМС. За данные услуги Компания получает комиссионное вознаграждение, которое отражается в консолидированном отчете о совокупном доходе в составе комиссионного дохода по обязательному медицинскому страхованию .

Резерв незаработанной премии.

Резерв незаработанной премии создается в размере части начисленной премии по договору страхования, относящейся к оставшемуся сроку действия договора страхования по состоянию на отчетную дату и рассчитывается пропорционально оставшемуся сроку действия договора исходя из суммы начисленной брутто-премии, то есть без учета аквизиционных расходов .

Обязательное медицинское страхование.

Бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:

Экстренная медицинская помощь (скорая помощь).

Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре, при необходимости оказание неотложной помощи в выходные и праздничные дни (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).

Стационарная помощь при:

)острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлений, травмах требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции больного по показаниям.

)патологии беременности, родах, абортах.

)плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

Высокотехнологичная медицинская помощь, включающая в себя комплекс лечебных и диагностических услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и уникальных, медицинских технологий.

Санитарно-гигиеническое просвещение населения, мероприятия по диагностике, профилактике, медицинской реабилитации.

Не входит в бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:

Диагностика, исследования, процедуры, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья не могут посетить медицинские учреждения).

Проведение в порядке личной инициативы граждан консультаций специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий.

Госпитализация на специально выделенной койке. Дополнительные сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост медицинского работника, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор и т.п.

Лечение и обследование по сопутствующему заболеванию при отсутствии обострения, не влияющего на степень тяжести течения основного заболевания.

Обследование, лечение, наблюдение на дому (кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посетить медицинское учреждение).

Анонимные медицинские услуги (кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ).

Проведение профилактических прививок по желанию граждан (за исключением прививок, выполняемых по государственным программам).

Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях).

Косметологические услуги.

Гомеопатические услуги.

Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).

Лечение сексологической патологии.

Права граждан в сфере ОМС:

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:

Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а)на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б)на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2.2 Основные задачи системы ОМС на примере страховой компании ООО «Ак Барс – Мед»

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования .

1.Для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации .

2.Для работающего населения – лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой, нотариусы, адвокаты .

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования .

Таблица 2 – Количество застрахованных лиц по системе обязательного медицинского страхования в период с 2012 по 2014 года.

Количество застрахованных по системе ОМСГодКоличество застрахованных, тыс. человек. На 01.01.2012448 640На 01.01.2013454 482На 01.01.2014456 406

Рисунок 4 – Динамика изменения количества застрахованных лиц по системе ОМС в СК ООО «Ак Барс – Мед».

Из представленной диаграммы видно, что количество застрахованных по системе ОМС, во все периоды практически равное.

2.3 Оценка эффективности работы СК ООО «Ак Барс-Мед»

Таблица 3 – Исходные данные о прибылях и убытках страховой медицинской организации по системе обязательного медицинского страхования о целевом использовании средств за 2012, 2013, 2014 года

За 2014За 2013За 2012Остаток целевых средств на начало отчетного года806 662363 35810 145Поступило Средства поступившие от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС25 404 45522 034 81616070185Средства поступившие из медецинской организации в результате применения к ним санкций за нарушение, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи763 58245 37058 974В том числе: В результате проведения медико-экономиского контроля709 2742313В результате проведения экспертизы качесва медицинской помощи21 86322 41130 051В результате оплаты мед. организацией штрафов за неоказание за несвоевременное оказание медицинской помощи не надлежащего качества8283 011620Средства, Поступившие от юр. Или физ. Лиц, причинивших вред здоровью застрахованных3312466Прочие поступления целевых средств4920 5231 198 466Использованно Оплата мед. помощи застрахованным лицам по договорам ОМС29 009 13021 715 53016 169 069Направленно в доход страховой мед. организации15 97811 88911 428В том числе: Из средств поступивших из медицинских организации в результате применения к ним санкций за нарушение, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи15 97811 88911 428В результате проведения экспертизы качества оказании медицинской помощи6 4924 6976 884В результате проведения медико-экономической экспертизы9 0805 7044 234Средства, Поступившие от юр. Или физ. Лиц, причинивших вред здоровью застрахованных—В результате оплаты мед. организацией штрафов за неоказание за несвоевременное оказание медицинской помощи не надлежащего качества4061 506310Прочие использованные целевые средства–1 222 973

Рисунок 5 – Динамика поступивших и использованных средств

На 1 января 2015 года, количество граждан застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в Компании составило 3 181 144 человек.

Рисунок 6 – Динамика страховых выплат и премий по договору ОМС.

2.4 Перспективы развития системы ОМС В РФ

В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения .

За 5 лет практически с нуля организационно сформировалась и функционирует на территории всей страны система обязательного медицинского страхования. Она состоит из 90 территориальных фондов ОМС, 1176 филиалов, 424 страховых медицинских организаций (СМО) .

Полисами обязательного медицинского страхования обеспечено более 82% населения Российской Федерации. Создана и функционирует система сбора страховых взносов, учета и регистрации плательщиков взносов, численность которых составила 3,7 млн .

За неполные 5 лет реализации закона о медицинском страховании собрано более 90 млрд. руб. Из этой суммы страховые взносы за работающих составили почти 56 млрд. руб., платежи из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения – свыше 21 млрд. рублей. За счет взысканий штрафов, пеней с плательщиков, доходов от использования временно свободных средств привлечено почти 13 млрд. рублей .

Всего в систему здравоохранения за 5 лет дополнительно к бюджетным средствам направлено свыше 84 млрд. рублей, что составляет более 30% всех расходов здравоохранения. Основная часть средств (72,4 млрд. руб.) была направлена на финансирование медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования. На протяжении последних трех лет более 50% этих средств расходуется учреждениями здравоохранения на заработную плату медицинских работников, более 18% – на оплату медикаментов .

Только за текущий год Федеральным фондом ОМС оказана в виде субвенций финансовая помощь 88 субъектам Российской Федерации на общую сумму более 900 миллионов рублей. Кроме того, учитывая особую сложность и уникальность учреждений здравоохранения федерального уровня, им была выделена помощь на сумму свыше 107 миллионов рублей .

Основным стратегическим направлением работы Федерального и территориальных фондов было и остается обеспечение выполнения Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан» .

Одной из стратегических задач в ОМС является обеспечение конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. С этой целью правительством РФ утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Данной программой впервые на уровне нормативного документа вводится понятие подушевого норматива финансирования здравоохранения .

Реализация территориальных программ в субъектах РФ позволит начать реальную реструктуризацию медицинской помощи.

Сумма дефицита средств на финансирование обязательного медицинского страхования увеличивается с каждым годом. В результате острой нехватки средств фактическое финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования составило за 9 мес. 1998 г. лишь 37,5% от утвержденного годового объема .

Следует отметить, что в условиях угрожающего нарастания финансового дефицита системы ОМС из 17 территориальных фондов, у которых при проверках КРУ Федерального фонда было выявлено нецелевое расходование средств, только один фонд полностью восстановил израсходованные деньги. Федеральный фонд впредь будет жестко контролировать территориальные фонды на предмет возврата средств ОМС нецелевого расходования .

Основными причинами создавшегося финансового положения являются:

1)невыполнение органами исполнительной власти субъектов российской Федерации закона в части перечисления платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2)дестабилизация финансово-экономической ситуации в стране;

)низкий уровень тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающих граждан (3,6% при потребности в 7.2%).

Одним из вариантов решения вышеназванной проблемы могло бы быть утверждение дифференцированного норматива и предоставление права субъектам Российской Федерации утверждать тариф страхового взноса в пределах установленных законодательно минимального и максимального размеров .

О платежах. Особую озабоченность вызывает положение с платежами на обязательное медицинское страхование неработающих граждан РФ.

Учитывая, что неработающие граждане превышают 60% всей численности населения Российской Федерации, платежи, направляемые в фонды обязательного медицинского страхования на страхование неработающих граждан должны составлять не менее 60-70% всех доходов системы. Реальная ситуация противоположна: поступление бюджетных средств не только в ОМС, но и в целом постоянно сокращается, а страховые взносы работающих вместо дополнительных становятся основными .

Решению этих проблем способствует формирование нового информационно-аналитического обеспечения системы ОМС на основе комплексной программы информатизации отрасли .

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются :

Совершенствование финансово-кредитного механизма устойчивости системы ОМС.

Совершенствование законодательного регулирования в сфере оказания медицинской помощи населению на федеральном и региональном уровнях, осуществление мер по реализации закона о медицинском страховании в субъектах Российской Федерации.

Совершенствование мер по повышению качества и доступности медицинской помощи населению.

Осуществление основных направлений информатизации системы ОМС.

В заключение необходимо отметить важность и актуальность просветительской поддержки реорганизации системы медицинской помощи как ОМС. Для общественности, в том числе медицинской, во многом до сих пор остаются непонятными цели и пути перехода к обязательному медицинскому страхованию. Необходимо в максимально короткий срок изменить ситуацию, оказаться услышанными и понятыми миллионами российских граждан во всех без исключения российских регионах. Рядовые граждане, представляющие их интересы общественные организации и объединения, политические партии и движения, представители органов государственной власти федерального уровня и, прежде всего – российские законодатели должны с нашей помощью понять: почему именно ОМС является реальной движущей силой реформы здравоохранения, почему без ОМС невозможно всерьез защитить интересы граждан в сфере охраны здоровья.

Заключение

1.Изучив систему обязательного медицинского страхования в РФ, пришли к тому, что система обязательного медицинского страхования (ОМС) – одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат два закона: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» и Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Цель обязательного медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия . Медицинское страхование проводится за счёт отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путём заключения соответствующих договоров.

2.Основными участниками системы обязательного медицинского страхования и его финансирование выступают: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.

Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

) работающие по трудовому договору, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

) неработающие граждане:

а)дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б)неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в)граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г)безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д)один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

6)трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

7)иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» – «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Страхователи:

)лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

2)организации;

)индивидуальные предприниматели;

)физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

)индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участники системы ОМС

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

3.В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения

1.О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ от 28 июля 1991 года №1499-1 Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1991. №27. Ст. 920.

2.О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год: Постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года №4543-1 Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. №17. Ст. 591.

.О мерах по выполнению Закона РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»:

.Постановление Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года №1018 Собрание актов Президента и Правительства РФ. 1993. №44. Ст. 4198.

.Налоговый кодекс Российской Федерации (часть первая): Федеральный закон от 31 июля 1998 года №147-ФЗ Собрание законодательства РФ. 1998. №31. Ст. 3824.

.Об основах обязательного социального страхования: Федеральный закон 16 июля 1999 года №165-ФЗ «Собрание законодательства Российской Федерации» 1999. №29. Ст. 3686.

.Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации: Федеральный закон от 6 октября 1999 года №184-ФЗ

8.Собрание законодательства РФ. 1999. №42. Ст. 5005.

.Конституция Российской Федерации принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. РГ. – 1993. – №237.

10.Об основах обязательного социального страхования: Федеральный закон РФ от 16.07.2000 г. №165, – ФЗ с изм. 29.11.2010 г. Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс] Компания «Консультант Плюс».

.О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов: Федеральный закон РФ от 21.07.2007 г. №184-ФЗ Справочно-правовая система «Консультант Плюс».

.Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2008 год: Федеральный закон РФ от 27.12.2009 г. №372-ФЗ.

.Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (принят ГД ФС РФ 19.11.2010): Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ Справочно-правовая система «Консультант Плюс»: [Электронный ресурс. Компания «Консультант Плюс». – Послед. обновление 12.01.2011 г.

.Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина. – М., 2008. – 197 с.

.Анисимов В.И. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС. В.И. Анисимов. Российский Экономический журнал. 2009. – №3. – С. 26 – 32.

.Акерман С.Г., Визерс С. и др. Добровольное медицинское страхование. – М.: Российский юридический издательский дом. 2007. – С. 57-60.

.А.И. Архипов, И.А. Погосов, И.В. Караваева (и др.); под ред. А.И. Архипова, И.А. Погосова. – Финансы-учеб. / М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2009. – 160 с.

.Бутова В.Г. Экономическое обоснование страховых тарифов по обязательному медицинскому страхованию/ В.Г. Бутова // Финансы. – 2009. – №1. – С. 38-51.

.Бородин А.Ф. О медицинском страховании в России/ А.Ф. Бородин // Финансы. – 2008. – №12. – С. 42-52.

.Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования/ И.А. Гехт // Здравоохранение РФ. – 2008. – №4. – С. 54-59.

.Гришин В.В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/ В.В. Гришин // Здравоохрание РФ. – 2009. – №4. – С. 47-51.

.Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование. Первые шаги/ В.В. Гришин // Экономика и жизнь. – 2007. – №41. – С. 14.

.Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития/ В.В. Гришин // Экономика и жизнь. – 2009. – №3. – С. 15.

.Дрошнев В.В. Обязательное медицинское страхование в России. – М.: «Анкил», 2008. – С. 60

.Загородников С.В. Финансы и кредит: учеб. пособие / С.В. Загородников. – 2-е изд., – Москва: Издательство «ОМЕГА – Л», 2008. – С. 136-143.

.Мамедов А.А. Финансово-правовое регулирование страховой деятельности (проблемы и перспективы). – М.: ИД «Юриспруденция». – 2009. – С. 15-19.

.Маршалова А.С., Улавнова Н.К. Проблемы эффективности использования фондов обязательного медицинского страхования / А.С. Маршалова, Н.К. Улавнова // . Регион. – 2008. – №2. – С. 107-118.

.Нешитой А.С. «Бюджетная система РФ» учебник – 5 изд., исп. и доп. – М. Издательско-торговая корпорация «Дашков и К» 2007. – 308 с.

.Официальный сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации: #”justify”>.Чулюков Ю.В. Обязательное медицинское страхование в России: прогноз на 2011-2012 годы/ Ю.В. Чулюков // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. – 2010. – №6. – С. 34-51.

.Янина И.А. Программа модернизации здравоохранения РФ: проблемы и пути решения/И.А. Янина // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. – 2009. – №3. – С. 22-36.

Система обязательного медицинского страхования в РФ

Российская система обязательного медицинского страхования (ОМС) в последнее время претерпевает серьезные изменения

Совместными усилиями Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС был реализован ряд значительных нововведений и реформ. Модернизация системы ОМС и лежащий в ее основе закон об ОМС, принятый в 2010 году, горячо приветствовались многими экспертами и представителями государственной власти. По словам Т.А. Голиковой: «Принятие закона об обязательном медицинском страховании - это важный этап в модернизации здравоохранения. Мы переходим к конкурентной модели, в которой на первый план выходит пациент и качество медпомощи». К сожалению, со временем часть экспертов и официальных лиц стала высказывать публичную критику тех базовых принципов современной системы ОМС, в разработке и реализации которых они сами же принимали непосредственное участие.

Так что же принесла россиянам модернизация системы ОМС? Как сегодня взаимодействуют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС? В этом разбирался «МК».

Система обязательного медицинского страхования была введена в 90-е годы с основной целью – спасти здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и гарантировать россиянам бесплатную медпомощь. С этими задачами ОМС справилось, но на смену им пришли новые: модернизация медицинской отрасли, внедрение и обеспечение широкой доступности новых технологий лечения, переход от медицинской помощи преимущественно в экстренных ситуациях к сохранению здоровья, профилактике заболеваний и предотвращению развития тяжелых форм опасных болезней. За последнее время Минздрав и ФОМС сделали немало для развития системы ОМС в этих направлениях. Сегодня за счет ОМС проводится программа диспансеризации населения и оказывается высокотехнологичная медпомощь при лечении сложных заболеваний.

Кроме того, совершенствуется и порядок работы системы ОМС: вводятся более эффективные методики оплаты медицинских услуг, создаются новые механизмы контроля качества медпомощи и защиты прав застрахованных граждан. Так, введен полис ОМС единого образца, по которому каждый гражданин может получить медицинскую помощь в любом уголке страны. Россияне получили право самостоятельно выбирать поликлиники и страховую медицинскую организацию.

На рынке СМО сегодня огромная конкуренция. За пациентов идет настоящая борьба, а значит, появляется все больше стимулов расширять спектр услуг и повышать их качество.

Учет застрахованных и выдача полиса

По закону пациент может хоть каждый год менять СМО. Что делать, если вы решили поменять страховщика или сменить полис старого образца на новый? Следует обратиться в один из региональных филиалов страховых компаний. Независимо от того, какую компанию вы предпочтете, страховщик расскажет вам о порядке получения полиса ОМС, ваших правах в системе ОМС, ответит на все интересующие вопросы, примет ваше заявление и проинформирует о сроках и порядке получения полиса.

Что при этом происходит? Если вы меняете старый полис на новый, страховщик сверит ваши данные с базой данных, сразу напечатает и выдаст вам временное свидетельство (выполняет роль полиса ОМС до получения последнего), обновит свой регистр застрахованных, в тот же день отправит данные в территориальный фонд ОМС. В свою очередь территориальный фонд собирает все поступившие за день заявки от всех страховщиков региона и проверяет, не дублируется ли информация на уровне СМО края. Затем фонд пересылает полученные данные в общую базу Федерального Фонда ОМС с заявкой на изготовление нового полиса. ФФОМС же уже сверяет полученные данные на предмет дублирования на территории всей страны и заказывает изготовление именного полиса ОМС на защищенном бланке в Гознаке. Как только он будет готов, ФФОМС перешлет полис в территориальный фонд, где его передадут страховщику. Последний же проинформирует гражданина о готовности полиса и, соответственно, выдаст его. В целом на изготовление и доставку полиса уходит не более 30 рабочих дней.

Такой порядок не только дает возможность получения медпомощи каждым застрахованным в любом населенном пункте страны и предотвращает дублирование затрат, но и обеспечивает достоверный учет и пропорциональное финансирование федеральных программ по регионам.

Профессиональная поддержка пациентов

Как уже говорилось, сегодня страховые медорганизации заинтересованы в том, чтобы оказывать максимально качественные услуги своим застрахованным. Пациент может обращаться в свою СМО практически по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Например, если вам предлагают долго ждать приема врача или тянут с исследованием, если вам кажется, что медицинскую помощь вам оказали некачественно или вдруг потребовали денег за то, что вам положено бесплатно – смело обращайтесь к своему страховщику. В любой из этих ситуаций СМО не только обязано, но и заинтересовано помочь вам. Страховщик объяснит вам, что нужно сделать для разрешения вопроса, подключится к решению проблемы, позвонит главному врачу вашей поликлиники или больницы, где вы лечитесь.

Если страховщик сочтет это необходимым или по вашему требованию, будет проведена оценка качества оказанной вам медицинской помощи. Если в ходе этой проверки будут выявлены нарушения, медицинскую организацию могут оштрафовать. СМО окажет вам консультационную и правовую поддержку. Сейчас эти виды контроля стали постоянной практикой: например, в период 2014-2015 годов страховые организации рассмотрели более 60 миллионов обращений от пациентов. Однако если вам покажется, что страховщики увиливают от выполнения своих обязанностей, можно обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой – и тогда проверка ждет уже самих страховщиков.

Стоит подробнее остановиться на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества оказанной медицинской помощи. Сегодня это не только главная функция страховщика, но и единственный механизм вневедомственного контроля медицинских организаций. По закону страховщики имеют право накладывать санкции на поликлиники или больницы, если те оказали медпомощь некачественно. В ряде случаев это оказывается серьезным стимулом для повышения качества медицинских услуг. Такие экспертизы сегодня проводят врачи-эксперты, как штатные, так и внештатные. Чтобы такие экспертизы не проводились для галочки, существует выборочный контроль со стороны ТФОМС, который может провести реэкспертизу. И если окажется, что первоначальная экспертиза СМО была проведена некачественно, территориальный фонд ОМС оштрафует уже самого страховщика. Чтобы избежать конфликта интересов, для проведения экспертизы в обязательном порядке привлекаются врачи, которые работают не в тех организациях, которые подвергаются проверке. А в особо сложных случаях страховщики (как правило – федеральные) проводят экспертизы силами экспертов других субъектов и с более высокой квалификацией, из ведущих медорганизаций страны. В 2014-2015 годах по результатам медико-экономического контроля выявлено 42,6 млн. счетов, содержащих 52,6 млн. нарушений.

Оплата медицинских услуг

И еще пару слов о том, как оплачивается сегодня медицинская помощь, оказанная россиянам. Все деньги аккумулируются в ФФОМС, откуда передаются в ТФОМС, которые распределяют их своим «подопечным» СМО в зависимости от количества застрахованных и ряда других показателей. Все медицинские организации каждого российского региона ежемесячно собирают счета за все услуги и направляют их страховщикам. Например, в Тульской области, где медицинских организаций, входящих в систему ОМС, более 60, они все формируют реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи в зависимости от страховой принадлежности пациентов и рассылают реестры в присутствующие на местном рынке филиалы СМО. Страховые компании, прежде чем оплатить счета, проводят медико-экономический контроль для установления правомерности оплаты (например, той ли компании застрахованный, входит ли услуга в ОМС и т.д.). Это делается для того, чтобы государственные деньги использовались по прямому назначению.

По окончании проверки медицинские организации получают от страховщиков оплату. Однако если счет был отклонен по причине технической ошибки, поликлиника или больница может выставить повторный счет - страховщик обязан вновь его проверить и, если все правильно, оплатить. Деньги на оплату счетов медицинских организаций появляются на счетах СМО от ТФОМС в строго обозначенный период и только на 3 рабочих дня: за это время страховщики должны принять и обработать все счета, оплатить их, а остаток средств (если он есть) – вернуть в ТФОМС. Нарушение сроков грозит строгими санкциями со стороны ТФОМС, который следит за качеством работы СМО. Самостоятельно ТФОМСы проводят только межтерриториальные расчеты (когда застрахованный в одном регионе РФ получил медицинскую помощь в другом регионе). Однако объем таких платежей ничтожно мал по сравнению с местными, проводимыми силами СМО.

Выстроенную сегодня систему взаимодействия между участниками системы ОМС, где фонды и СМО обеспечивают функционирование всей системы и возможность реализации прав граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь, эксперты признают оптимальной и логичной. Конечно, это не значит, что совершенствовать больше совсем нечего. Изменения в этой сфере происходят постоянно. Например, по инициативе Министерства здравоохранения создан и уже начал свою работу институт страховых представителей, задача которых - повышать информированность пациентов об их правах, защищать их интересы еще плотнее.

И все же очень многое сегодня зависит от активности самих пациентов, от их желания заботиться о своем здоровье, а для этого – конструктивно взаимодействовать со страховщиками и защищать свои права. Если все мы будем требовать, чтобы медицинские услуги нам оказывались качественно, в наших силах довести уровень здравоохранения до того уровня, которым можно по праву гордиться.

Получая медицинскую помощь по полису ОМС, пациенты могут столкнуться с такими неудобствами как длинные очереди, недостаточный объем бесплатных услуг, низкое качество сервиса.

Чтобы избежать этих неприятностей, была разработана программа «ОМС+».

Предыстория

В начале 2015 года Минздравом был разработан новый проект в рамках стратегии развития системы здравоохранения России на следующие 15 лет.

Проект был назван «ОМС+», а его суть заключалась в создании дополнительной медицинской страховки.

Пациенты, которые хотят получить пакет медицинских услуг, больший, чем обязательный пакет, могут приобрести полис «ОМС+». Все платные процедуры, которые раньше проводились через кассу поликлиники, благодаря этой программе, могут оказываться только по новому полису.

При помощи полиса планировалось добиться увеличения финансирования системы здравоохранения, поскольку все скрытые платежи теперь могли бы проводиться только через «ОМС+».

Создание такой программы не предполагает сокращение услуг по обыкновенному полису. «ОМС+» действует как дополнение. Приобретение полиса не навязывается.

Программу не стали внедрять по всей России, а запустили только пилотные версии проекта в пяти регионах: Тюменская, Липецкая, Кировская, Белгородская область, республика Татарстан. В проекте участвовало ограниченное количество страховых компаний и больниц.

Что такое ОМС+

ОМС плюс — это дополнительный пакет услуг к программе обязательного медицинского страхования. Страховая компания в рамках обязательной страховки не оказывает дополнительного финансирования.

Пациент должен приобрести полис «ОМС+» и страховая, за счет этого полиса, оплатит стоимость дополнительных услуг. Обычно пациенты оплачивают их самостоятельно в кассе поликлиники.

Как целевая аудитория программы рассматривались граждане, активно пользующиеся дополнительными услугами в обычных поликлиниках. Такие люди получили возможность заранее оплатить с дисконтом конкретные медицинские услуги или помощь специалистов у себя дома, а не в поликлинике.

В объеме полиса «ОМС+» такие услуги должны были стать дешевле для конечного потребителя, чем оплаченные на месте.

Проект не предполагает навязчивое распространение страховых медицинских услуг отдельных организаций. Цена на пакеты зависит не только от количества входящих в него услуг, но и от степени ответственности гражданина за свое здоровье. Ответственность зависит от регулярности диспансеризации, медосмотров, общего состояния здоровья и т. д.

В «ОМС+» входит 16 программ. Их тарифы и цену участники проекта рассчитывали сами, исходя из содержания и направления. При помощи этой программы Минздрав пытается пополнить финансовое обеспечение здравоохранения.

Недостаточное количество средств, чтобы обеспечить не только качество медицинской помощи, но повысить уровень сервиса.

Пациенты, желающие улучшить качество сервиса, часто доплачивают врачам и персоналу, не имея при этом никаких гарантий. Нововведение — это попытка вывести теневые платежи на официальный уровень.

Первые пробные программы, запущенные в нескольких областях, не оправдали ожиданий. Это произошло по ряду причин:

1. Экономическая ситуация в стране
   Разработка проекта пришлось на период с более стабильной экономикой, а его реализация началась в момент регресса в экономике. Ожидаемого спроса на нововведение не последовало.
2. Нет понимания принципов работы
   Создателям не удалось провести четкую границу между полисом ОМС и пакетом ОМС+. У граждан не сложилось полного понимания необходимости дополнительных расходов. Некоторые услуги в рамках пакета могут показаться пациентам необязательными.
3. Отсутствие человеческих и временных ресурcов
   В медицинских учреждениях нет персонала, для оказания большего объема медицинских услуг. Пакет ОМС плюс предусматривает длительный прием врача. Чтобы его выполнить, необходимо либо урезать время приема по ОМС (чего делать нельзя), либо нанять больше специалистов, но проект не предполагает финансирование увеличения штата.
4. Противоречивость некоторых условий
   ОМС+ имеет ограничение количества лабораторных исследований. Помощь в рамках обязательного страхования – нет. Получилось что оплачиваемый пакет содержит услуг меньше чем бесплатный.
5. Отсутствие конкретной информации
   Граждане не хотят покупать услугу, которая им непонятна.

ОМС+ или ДМС

На первый взгляд пакет «ОМС+» может показаться добровольным медицинским страхованием. На самом деле это одна из его форм, отличающаяся от стандартного полиса ДМС следующим:

Программа похожа на те, которые разрабатывают страховые организации имеющие лицензию на обязательное и добровольное страхование одновременно.

Министерство Здравоохранения попробовало совместить два полиса, создавая нечто среднее. Такая программа получается более дешевой, чем по , но дает немного больше возможностей, чем обязательное страхование.

Но, если оформляя полис ДМС, можно быть уверенным в обоснованности трат, то вокруг «программы плюс» остается еще много вопросов.

Действует ли сейчас и в каких регионах

Пробная версия программы «ОМС+» была запущена в 5 регионах: Татарстане и Тюменской, Липецкой, Белгородской, Кировской областях.

Позднее к проекту присоединились и частные клиники Москвы и Московской области.

За первый год во всех регионах, участвующих в проекте, было продано всего несколько сотен полисов.

Жители Тюменской области могут оформить программы для новорожденных с медицинской помощью на дому. Пакеты делятся на 3 уровня в зависимости от количества медицинских услуг. Также страховые компании предлагают программы для взрослых с видеоприемами.

В Липецкой области запустили программы по педиатрии и стоматологии для детей.

В Кировской – программы для новорожденных.

В Белгородской – для взрослых и детей.

В Татарстане были введены 2 программы: «Сердце под контролем» и «Медицинское сопровождение пациента». В республике продалось самое большое количество полисов.

Цена полиса изменяется от 2000 рублей до 50000 рублей.

Сеть клиник «Доктор рядом» в Москве оформляет полисы «ОМС+» стоимостью от 7 тысяч рублей.

Клиники «АВС-Медицина» также используют нововведение.

Некоторые страховые компании создают продукты ДМС почти идентичные ОМС. Например, программа от ВТБ Страхование.

На данный момент можно оформить полис «ОМС+» через «Центр подбора ДМС». На сайте можно рассчитать примерную цену, сравнить разные виды программ и получить консультацию специалиста.

Первый неудачный опыт позволил Минздраву провести анализ и продолжить совершенствовать «ОМС+». Поэтому окончательной версии проекта еще не существует.

Система ОМС в России состоит из субъектов и участников, в качестве которых выступают физические и юридические лица, а также государственные учреждения. Каждый гражданин РФ, получивший страховку, становится субъектом этой системы. Следует подробнее знать о своих правах, а также о взаимодействии с другими участниками.

В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса.

Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре.

Особенности страхования в области медицины

Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.

Застраховаться по закону РФ обязаны

• граждане РФ;
• иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
• лица, у которых пока нет гражданства;
• беженцев из других стран.

Оплата услуг, предоставленных владельцам страховок, осуществляется из бюджета государства.

Источниками его формирования являются:

• взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
• фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
• поступления из местных бюджетов субъектов РФ.

Имея страховку, вы сможете:

• получать скорую медицинскую помощь;
• принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
• обращаться к узкопрофильным специалистам;
• пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и . Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

Статья 41 Конституции РФ: о чем она

В статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны.

Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.

В 41 статье сообщается, что правительство обязуется поощрять деятельность организаций, которые будут функционировать для укрепления здоровья всего общества в целом и каждого обратившегося человека.

В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства.

Виды ОМС

Полис ОМС России может быть представлен в трех видах:

• бумажный, содержащий штрих-код;
• пластиковый, в виде карты с чипом;
• электронный, с индивидуальным номером.

Система страхования в рамках медицины

Субъекты и участники, взаимодействую между собой, создавая систему. В процессе функционирования структуры решаются вопросы формирования фондов, из которых в дальнейшем производятся выплаты. Также в процессе взаимодействия происходит распределение финансов.

Основная часть медицинского обслуживания населения России оплачивается из бюджета государства. Регулированием потоков денежных средств занимается Федеральный фонд ОМС.

Права лиц, получивших страховку

Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:

• получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
• выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
• производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
• выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
• выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
• получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
• требовать от докторов защиту личных данных;
• получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
• требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.

Ответственность медицинских учреждений

Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.

Мед. учреждения несут ответственность перед Федеральным фондом, направляя в него отчеты в надлежащей форме.

Также больницы обязаны:

• вести учет оказанных услуг;
• предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
• размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
• использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
• сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.

В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).

Контроль предоставления медицинской помощи

Основная проблема ОМС в России – предоставление услуг мед. учреждениями ненадлежащего качества. Для определения факта нарушения по итогам осуществления процедуры проводится независимая экспертиза КМП с целью оценить:

• действия врача и назначенное им лечение или функционирование больницы в целом;
• соответствие доктора уровню его квалификации;
• качество и безопасность оказанной помощи с одной из четырех точек зрения (в экстренной ситуации, со стороны пациента, с отклонением от технологии и без него);
• соблюдение врачом стандартов, порядков, требований НПА при оказании мед. помощи.

Если по итогам экспертизы будет выявлено нарушение со стороны доктора, нескольких врачей или медицинского учреждения в целом, то застрахованному лицу будет выдано заключение. На его основании страхователь сможет составить и подать иск в суд для возмещения ущерба.

Схема работы

Для того чтобы узнать, как работает мед. страхование в России, следует рассмотреть схему функционирования системы.

На 2019-2020 годы основным ее звеном является распределение денежных средств бюджета между субъектами:

• обязательное медицинское страхование не предназначено для выплат населению в наличной или безналичной формах;
• оплата мед. услуг производится напрямую на счет леченого учреждения;
• не предусмотрена оплата рабочих дней, в которые владелец полиса был нетрудоспособен;
• важным моментом является осуществление взносов индивидуально за каждое застрахованное лицо;
• взносы в бюджет производит как государство, так и работодатель;
• работники – не источники финансирования бюджета.

Программы регионов

Перспектива развития ОМС в России заключается в разработке субъектами собственных программ страхования. По ним страхователь сможет получать мед. помощь только на территории, где получал полис. Оплачивать полученные услуги будут непосредственно из фонда субъекта.

Топ-10 компаний, занимающихся выдачей полисов

Развитие ОМС в России позволяет выбирать страховщика. Следует обратить внимание на рейтинг, который ежегодно составляет ФФОМС и выгружает на своем официальном сайте. В таблице представлены 10 лучших страховых организаций на 2019 год.

Договор ОМС

В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:

• предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
• проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
• произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.

Страхователь обязан:

• своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
• обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
• лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
• направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
• при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.

Система ОМС для граждан России и других лиц, имеющих страховку, предусматривает предоставление услуг медицинскими учреждениями на бесплатной основе. Она состоит из трех основных субъектов: страховщика, страхователя и ФФОМС. Последний – выступает в качестве регулятора взаимоотношений между первыми двумя.