Национальные модели системы здравоохранения. Национальные системы здравоохранения: США Пример эссе на тему национальные системы здравоохранения

Сокращение государственного финансирования здравоохранения сказалось на сокращении бесплатных медицинских услуг, уменьшилась доступность бесплатной медицинской помощи населению.

Вопреки довольно распространенным представлениям не только общий уровень ресурсного обеспечения, но и структурные характеристики российского здравоохранения крайне неудовлетворительны. В преобразованиях в здравоохранении слишком большое значение отвели введению нового метода финансирования. Вероятно, это объясняется тем, что основной причиной недостатков здесь считали недостаток средств. В итоге качеству медицинского обслуживания, улучшению здоровья, эффективности и целесообразности использования средств уделили крайне мало внимания.

Так, следует указать на нерационально большую долю стационарной помощи в общем объеме лечебно-профилактического обслуживания (в России 65–70%, в Западной Европе до 35–50%), низкую долю врачей, оказывающих первичную помощь (в России 20–25%, в Западной Европе 50–60%), избыточную специализацию и недостаточную квалификацию персонала, ведущего амбулаторный прием.

Недооценивается роль намного более дешевой и эффективной амбулаторной помощи, имеющей целью профилактику, раннее обнаружение и своевременное лечение заболеваний. Существующая организационная модель не может в полной мере обеспечить возможности получения пациентами медицинской помощи в привычной для них социальной среде.

Не получают пока должного распространения и новые организационные формы медицинской помощи, которые позволили бы в значительной степени повысить эффективность всей системы ее оказания. В сфере здравоохранения в России сравнительно недавно делаются попытки комплексного осмысления процессов переструктурирования, при этом отсутствуют окончательные и точные представления об ее переустройстве, направлениях повышения эффективности, распределении ролей между государством, пациентами, врачами, лечебными учреждениями.

Сегодня можно отметить, что в ходе реформы так и не были решены следующие задачи: своевременное образование горизонтали во взаимодействии учреждений здравоохранения в результате ломки вертикали; создание конкурентной среды, как для страховых организаций, так и для лечебно-профилактических учреждений независимо от форм собственности на основе внедрения рыночных механизмов регулирования и функционирования отрасли; повышение качества медицинской помощи на принципах стандартизации и оптимизации методов диагностики и лечения; обеспечение гарантий и прав пациентов и медработников; определение величины ресурсов, позволяющих медицинским учреждениям обеспечить стандарты медицинской помощи сети, которую могут содержать органы здравоохранения; пресечение нецелевого расходования средств; преодоление затратного лекарственного обеспечения.

Реформы, делая систему здравоохранения более рациональной, должны бы были освободить средства, которые позволили бы отвечать потребностям населения. Тем не менее, показатели здоровья низки, а реформы идут должным образом. Возможно там, где интересами медицинских учреждений удается управлять, экономическая эффективность медицинской помощи возрастает. Однако делать общие положительные выводы преждевременно. В значительной мере многое обусловлено неполным исполнением закона о медицинском страховании и тем, что медицинские учреждения выполняют лишь часть возложенных на них функций. Возможности выбора у потребителя не изменились, хотя реформы намеревались их расширить. Выбор есть только у тех, кто платит, и качество медицинского обслуживания улучшилось лишь в платных учреждениях.

Эволюция системы здравоохранения, затрагивающая все элементы системы, усиливает роль управления сферой. Отрасль оказалась в условиях, когда административно-управленческие методы, тормозившие процесс ее развития, не могли быть отменены, и в то же время она в целом и ее отдельные лечебно-профилактические структуры не получали четких, теоретических разработанных новых принципов и форм управления.

Кризис отечественного здравоохранения в целом вызван как общим экономическим положением экономики страны, так и несовершенством принципов и адекватных методов управления в условиях формирующегося рынка медицинских услуг. При этом если на начальном этапе реформ ставилась задача обеспечения бесперебойного оказания услуг здравоохранения и медицинской помощи, то сегодня основные мероприятия должны быть связаны с повышением эффективности оказания услуг, сдерживанием роста расходов, поощрением конкуренции, диверсификацией источников финансирования, а также новым сочетанием усилий частного и государственного секторов в предоставлении услуг здравоохранения.

Примером активизации участия негосударственного сектора экономики в предоставлении услуг здравоохранения является реализация проекта «Здоровья» в той части, которая касается обеспечения высокотехнологичной медицинской помощью. В начале проекта бизнес сообщество не было заинтересованно в такого рода участии в связи с высокой ресурсоемкостью первого этапа реализации проекта, требующего значительных одномоментных капитальных затрат, ориентированных не на экономическую, а социальную и медицинскую эффективность. Тем не менее, сегодня появляются элементы заинтересованности прямого участия в проекте. Это позволит обеспечить повышение финансовой устойчивости медицинских организаций.

Необходимо отметить важную роль медицинской промышленности, связанную с поддержкой развития первичной медицинской помощи, профилактикой заболеваний, диспансеризацией населения и предусматривающую оснащение учреждений здравоохранения диагностическим оборудованием. Отметим, что выполнение этой роли обусловлено тем, как решается вопрос о применении национального режима, предусматривающего допуск иностранных участников к конкурсу на госпоставки наравне с российскими, если аналогичные условия установлены в отношении российских товаров при проведении конкурсов за рубежом. Такие правила до сих пор нарушаются, и к госпоставкам допускаются товары из стран, которые запрещают или существенно ограничивают доступ российских товаров к собственным государственным поставкам.

Таким образом, отечественной системе здравоохранения необходимы значительные изменения, которые позволят ей выйти из кризисного состояния и добиться повышения качества медицинской помощи. Несомненно, для осуществления преобразований в системе финансирования здравоохранения необходимы:

дальнейшая модернизация ОМС, опирающаяся прежде всего на более четкое определение состава медицинской помощи, который государство может бесплатно предоставить населению в рамках системы ОМС;

повышение доступности медицинских услуг в аспекте получения гражданами альтернативного выбора условий получения медицинской помощи, что будет способствовать получению более высокого качества медицинских услуг для людей, которые готовы тратить на это свои собственные средства;

изменение правового статуса медицинского учреждения, чтобы обеспечить последовательный переход к целевому бюджетному финансированию федеральных организаций здравоохранения и гарантировать им определенную самостоятельность в принятии хозяйственных решений;

преобразование поликлиник в консультативно-диагностические центры и системы независимых и конкурирующих между собой врачебных практик, действующих на основе договорных отношений с финансирующей стороной, стационарами и другими медицинскими организациями;

совершенствование политики органов государственной власти по горизонтали и по вертикали и обеспечение ее комплексности и последовательности; создание системы комплексного планирования здравоохранения, предполагающего эволюционный характер реструктуризации системы здравоохранения и апробация всех действия в пилотных территориях;

создание центров медицинских инноваций на федеральном, межрегиональном и региональном уровнях как дополнение к строительству и оснащению здравоохранения импортной техникой новых лечебно-профилактических учреждений;

создание единой телемедицинской сети центров высокотехнологичной медицинской помощи, что может быть реализовано как составная часть общей задачи глобальной медицинской информатизации страны;

использование опыта управления в системах здравоохранения развитых стран, функционирующих с достаточной степенью стабильности, а также реализация экспериментальных моделей управления на территории страны с анализом соответствующих результатов; построение имитационных и оптимизационных моделей в управлении с использованием новых информационных технологий.

Тем не менее, очевидно, что такого рода меры имеют структурно-функциональный характер, дают определенное направление для маневра в конкретный период времени. В то же время остается неясным, какого рода модель будет наиболее адекватной для развития страны и каковы долгосрочные перспективы развития системы здравоохранения, которые можно рассматривать как системные изменения модели российского здравоохранения, позволяющие интегрироваться в общемировую систему здравоохранения.

Заключение

Жизнедеятельность систем здравоохранения высокой степени воли, в частности либеральных, что опираются в своем динамизме развития на постоянно трансформируется основу экономических закономерностей, как видно, с трудом поддается стратегии классического планирования в силу постоянной подвижности внутренних и внешних противоречий, которые являются основой жизнедеятельности и развития таких систем.

Российская система здравоохранения все еще находится в процессе становления, сохраняя определенную преемственность с прошлым.

В дореволюционной России не существовало государственного здравоохранения. По уровню развития медицинской помощи и показателям здоровья населения она существенно отставала от большинства европейских государств. В стране свирепствовали эпидемии и были широко распространены разного рода инфекционные заболевания. Тяжелые условия жизни населения, особенно в сельской местности, высокая заболеваемость и смертность, в том числе детская, сказывались на продолжительности жизни. В конце XIX - начале XX в. средняя продолжительность жизни населения России составляла 32 года по сравнению с 46 годами в Англии, 47 во Франции и 42 в Германии.

Создание государственной системы охраны здоровья после революции позволило совершить настоящий прорыв и кардинально улучшить ситуацию в этой области, приблизив показатели здоровья населения к развитым странам. Были взяты под полный контроль опасные инфекционные заболевания и эпидемии, снижена смертность и увеличена средняя продолжительность жизни, которая к середине 1960-х гг. достигла среднеевропейского показателя, составлявшего около 70 лет. Советская мобилизационная модель здравоохранения полностью соответствовала сложившейся экономической системе и была признана мировым сообществом как достаточно эффективная. Однако со временем начали проявляться ее ограничения и слабые стороны. Это произошло на фоне совершенствования систем здравоохранения и развития медицинских технологий в промышленно развитых странах. Изолированность от достижений мировой медицинской науки и практики не позволяла советскому здра- воохранению обеспечить широкий доступ населения к высокотехнологичной помощи. Негативное влияние на развитие медицинской сферы, как и советской экономики в целом, оказывала ориентация на экстенсивные показатели деятельности, а также чрезмерное разрастание и недостаточная эффективность системы управления. Низкие заработные платы и слабая мотивация труда медицинских работников приводили к снижению качества обслуживания, а также распространению практики теневой оплаты услуг пациентами.

Проблемы, нараставшие в советском здравоохранении, в основном игнорировались. Распад СССР усугубил существовавшие и породил новые проблемы в этой сфере, ввергнув ее в состояние глубокого кризиса. В целях выхода из кризисного положения, была проведена децентрализация здравоохранения, означавшая демонополизацию лечебных учреждений, запуск рыночных механизмов через внедрение системы медицинского страхования, а также развитие частной медицины. Принятые в рамках реформы здравоохранения в 1991 г. Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и в 1993 г. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» предусматривали введение в стране добровольного и обязательного медицинского страхования. В соответствии с новым законодательством были образованы Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) и соответствующие территориальные фонды в каждом из субъектов Российской Федерации. Эти фонды, которые выступают как автономные государственные финансово-кредитные учреждения, освобождены от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Федеральный фонд ОМС должен управлять всей системой обязательного медицинского страхования, выравнивать финансовые условия в регионах и контролировать территориальные фонды ОМС. Последние занимаются сбором страховых взносов и их распределением, обеспечивая население через посредников договорным набором медицинских услуг. В качестве таких посредников выступают страховые компании или филиалы территориальных фондов ОМС, которые от лица застрахованных заключают договоры с лечебными учреждениями об оказании медицинской помощи.

В рамках реформы здравоохранения одной из важнейших целей введения системы обязательного медицинского страхования являлось обеспечение права граждан на гарантированный объем и качество медицинской помощи. Это право должно находить отражение в Базовой программе обязательного медицинского страхования граждан, которая разрабатывается Министерством здравоохранения и социального развития РФ, после чего утверждается Правительством РФ. На ее основе правительства субъектов Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы.

С 1998 г. Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью ежегодно утверждает перечень медицинских услуг, входящих в базовую программу ОМС для российских граждан, т.е. тот минимальный пакет медицинской помощи, на который имеет право каждый россиянин.

В 2010 г. был принят новый Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который вступил в силу в 2011 г. Закон уточнил и развил основные положения о медицинском страховании, принятые в 1991 и 1993 гг. Он предусматривал устранение различий в обеспечении медицинской помощи между субъектами РФ, а также между муниципальными образованиями. Для всех россиян введен полис единого образца, действующий по всей территории страны и не требующий замены при смене страховщика. Застрахованные лица получили возможность бесплатно получать помощь в медицинских учреждениях на всей территории РФ в объеме базовой программы ОМС, а на территории региона, в котором выдан полис ОМС, - в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствии с этим законом гражданин получил право один раз в год самостоятельно выбрать как страховую медицинскую организацию и лечебное учреждение, так и лечащего врача. В документе были определены понятия страхового риска, страхового случая, установлены правовой статус и полномочия Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), права, обязанности и ответственность как застрахованных лиц, так и страхователей. Кроме того, установлены процедуры возмещения расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью на производстве. Скорая медицинская помощь включена в базовую программу ОМС. Закон также внес некоторые уточнения и дополнения в финансовое обеспечение системы ОМС.

Обязательное медицинское страхование распространяется на всех российских граждан, независимо от их возраста или социального положения и призвано обеспечить равный доступ к получению медицинской помощи, которая представляется за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, установленных законом. ОМС входит в приоритетный пакет социальных программ и обеспечивает государственную поддержку при потере трудоспособности, болезни, а также поддержку материнства и детства.

В системе обязательного медицинского страхования страхователями являются государство и местные органы власти для неработающего населения, а также предприятия и организации для работающих граждан. В РФ все работающие граждане с момента подписания трудового договора считаются застрахованными, а каждый работодатель обязан производить соответствующие отчисления за своих работников в Фонд медицинского страхования.

Однако ОМС предусматривает ограниченный набор медицинских услуг и профилактических мер. Качество предоставляемой в рамках этой системы медицинской помощи не всегда бывает достаточно высоким, а ее получение нередко требует отсрочки или ожидания. Для получения более качественной, быстрой, а также дополнительной медицинской помощи сверх того объема, который предоставляется по полису ОМС, граждане РФ могут воспользоваться системой добровольного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и может быть как индивидуальным, так и коллективным. Преимущество ДМС состоит в том, что данная система, как правило, предлагает больший набор услуг по сравнению с ОМС и дает больше свободы при выборе желаемого объема медицинской помощи. Дальнейшее распространение добровольного медицинского страхования в России связано с ростом материального благосостояния населения и повышением его страховой культуры, совершенствованием правовой базы в этой области, а также увеличением числа страховых компаний, занимающихся ДМС.

С переходом к системе медицинского страхования выросло число источников финансирования здравоохранения. В отличие от дореформенного периода, когда в качестве единственного источника финансирования выступал федеральный бюджет, после принятия в начале 1990-х гг. законодательства о медицинском страховании, поступления средств на цели здравоохранения обеспечиваются также региональными бюджетами и внебюджетными фондами, за счет прямых отчислений различных организаций медицинским учреждениям и страховым компаниям и, наконец, личных средств граждан. В стране растет частный сектор здравоохранения. Первые частные медицинские организации в новой истории России возникли в начале 1990-х гг. Развитие частной медицины привело к тому, что в 2010 г. их удельный вес в общем количестве лечебных учреждений страны составил 13%.

Дальнейшее расширение частного здравоохранения наряду с наращиванием государственного финансирования этой сферы являются важными, но недостаточными условиями для ее развития. Необходимо также усилить работу по оценке эффективности инвестиций и программ в сфере здравоохранения, оптимизации использования ресурсов, кадров, финансов на всех уровнях и во всех регионах. На повестке дня стоит и усиление профилактического направления, которое оказалось упущенным в последние два десятилетия. Большая часть населения - практически здоровые люди, забота о состоянии здоровья которых - самый эффективный и дешевый путь улучшения общественного здоровья.

Серьезными вызовами российскому здравоохранению являются увеличение числа заболеваний социально-опасного характера, отсутствие комплексного государственного подхода к охране здоровья, а также расширение теневой экономики в сфере медицинских услуг, производства и реализации лекарств.

Сравнение состояния российского здравоохранения с другими странами приводит к неутешительным выводам. В настоящее время по уровню развития здравоохранения и показателям здоровья населения Россия существенно отстает не только от развитых государств, но и от таких развивающихся стран, как, например, Мексика, Турция и Чили. В 2010 г. общие расходы на здравоохранение в РФ составили 5,1% ВВП, что ниже аналогичного среднего показателя по странам ОЭСР, который равнялся 9,5%. Россия отстает и по такому показателю, как расходы на здравоохранение на душу населения, которые составили в нашей стране в 2010 г. 998 долл. США по паритету покупательной способности по сравнению с 3268 долл, в среднем по странам ОЭСР. За период с 1997 по 2009 г. государственное финансирование российского здравоохранения увеличилось на 23%, а частного - более чем на 73%. Это означает, что граждане РФ оплачивают все большую часть медицинских услуг из собственного кармана. Об эффективности системы здравоохранения можно судить прежде всего по показателям общественного здоровья населения. По сравнению со странами ОЭСР, в России - более высокий уровень смертности и меньшая продолжительность жизни. В 2010 г. продолжительность жизни в РФ составляла 69 лет, что более чем на 10 лет ниже, чем в среднем по странам ОЭСР (79,8 года). Уровень детской смертности в России, несмотря на снижение в последние два десятилетия, в 2008 г. оставался в 2 раза выше, чем в среднем по странам ОЭСР.

Для выработки и реализации государственной политики, направленной на формирование эффективной системы здравоохранения, чрезвычайно полезным представляется изучение опыта других стран в этой сфере.

Фармация является составной частью здравоохранения, и ее состояние в любой стране мира зависит от общего уровня развития медицинских услуг. Во многих странах функционирует страховая медицина: в Евросоюзе, включая страны Балтии, в США, Российской Федерации.

Страховая медицина – это система мероприятий по формированию страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Рассчитана на определенный круг участников, делающих страховые взносы.

В зарубежных странах существуют два вида медицинского страхования – частное и социальное. Первому виду соответствует добровольный порядок участия в страховых программах, второму – обязательный, регулируемый законом.

Частное страхование – это разновидность оказания платной медицинской помощи. Население покупает полисы частного медицинского страхования. Эти средства аккумулируются в особых фондах, держателями и распорядителями которых являются частные страховые компании. Они оплачивают медицинскую помощь, оказываемую застрахованным. При частном страховании от размера взноса зависит объем финансирования в момент получения медицинской помощи: более дорогой страховке соответствует больший объем вознаграждения.

В отличие от частных страховых фондов социальное страхование обслуживает интересы более значительных групп населения в пределах территории, отрасли, групп предприятий и т.д. Этот вид страхования обычно предполагает перераспределение дохода в пользу относительно бедных отраслей и предприятий.

Франция. Начиная с 2000 г., по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), система медицинского обслуживания Франции занимает первое место в мире среди 191 страны по критериям эффективность, доступность, соответствие нуждам населения. По мнению экспертов Евроиндекса и ВОЗ, именно во Франции самые лучшие больницы, самые компетентные медики, наисовременнейшее оборудование, и ко всему этому имеют доступ представители всех слоев населения.

Французская система здравоохранения формировалась на протяжении всего ХХ столетия. После окончания Первой мировой войны правительство Франции пришло к необходимости создания системы социального страхования, которая к тому времени уже работала в Германии. Однако обязательным для работающих по найму страхование стало только в 1930 году. Охват практически всего населения (99 %) защитой от социальных рисков, в том числе по болезни, беременности и родам, завершился только к 1980 г.

Во Франции существует многоканальная система финансирования здравоохранения. Практически 74% всех расходов на здравоохранение оплачивает национальная система медицинского страхования. Организации взаимного страхования и частные страховые компании покрывают соответственно около 7% и 5%. Менее 3% возмещается за счет средств налогообложения. На долю пациентов приходится 13%. Это создает гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Доля расходов на здравоохранение в ВВП страны составляет 10,6% – по данному показателю страна занимает четвертое место в мире после США (15,3%), Швейцарии (11,6%) и Германии (10,9%). Индия тратит на здравоохранение всего 1% ВВП.

Каждый работник отчисляет в страховую компанию определенный процент для дальнейшей оплаты медицинского обслуживания и возмещения стоимости лекарственных средств. Оплату в кассы производят также пенсионеры.

Система медицинского страхования возмещает расходы на медицинские услуги и лекарственные средства. К возмещаемым медицинским услугам относятся:

Стоимость лечения в государственных и частных больницах;

Амбулаторные услуги врачей общей практики. зубных врачей, акушерок, специалистов;

Стоимость диагностических, лечебных, восстановительных и физиотерапевтических процедур, назначенных врачом и выполняемых лаборантами, медицинскими сестрами, физиотерапевтами, логопедами;

Стоимость лекарственных средств, медицинских приспособлений и протезов, назначенных врачом и включенных в перечень медицинской продукции, расходы на которую подлежат возмещению;

Транспортировка больного, осуществляемая по распоряжению врача.

Лица, имеющие медицинскую страховку, по направлению врача-консультанта социального страхования могут получить путевку на санаторно-курортное лечение.

Большое внимание во Франции уделяется охране материнства и детства. Франция разделена на департаменты, департаменты на районы. В каждом районе имеется центр по охране материнства и детства, консультация для беременных и новорожденных, консультация для детей 3-5 лет.

Матери и семьи, имеющие детей, получают пособия, которые выплачиваются либо Министерством здравоохранения, либо кассами Министерства труда и социального обеспечения.

Во Франции постоянно растет рождаемость – на каждую женщину приходится в среднем два ребенка. Продолжительность жизни достигла 77,7 лет у мужчин и 84,3 лет у женщин; в среднем – 81 год – пятое место в мире.

На первом месте по продолжительности жизни Андорра – 82,75 года (80,4 года мужчины и 85,1 женщины), на втором – Япония (82,15), на третьем – Сан–Мариино, на четвертом – Сингапур (по 82 года).

Италия. Италия занимает второе место в мире после Франции по уровню развития медицинского страхования.

После второй мировой войны в Италии действовало около 100 различных видов медицинских страховок, которые обеспечивали предоставление населению различного уровня медицинских услуг. В 1978 году с целью упорядочения подходов к оказанию медицинской помощи различным социальным группам людей вне зависимости от региона проживания была создана Итальянская национальная служба здравоохранения (ИНСЗ). Главный принцип ее функционирования: здоровье – фундаментальное право каждого гражданина и государственный интерес.

В 1998 году в системе здравоохранения Италии были проведены новые реформы. В ходе реализации реформ система здравоохранения Италии была децентрализована и разделена на три уровня: национальный, региональный, локальный. Национальный уровень представлен Министерством здравоохранения, которое осуществляет организацию охраны здоровья в стране и выполнение глобальных целей – соблюдение прав граждан на доступ к медицинской помощи и ее унификацию. До 2004 года Министерство здравоохранения распределяло финансы Национального фонда здоровья, вместо которого создан Фонд выплаты компенсаций бедным регионам.

Министерство здравоохранения контролирует также фармацевтический рынок, исследования в области медицины, национальные профилактические программы (информирование, вакцинация), ветеринарную медицину.

На региональном уровне власти контролируют деятельность учреждений здравоохранения, оценивают эффективность и качество услуг, предоставляемых государственными и частными организациями здравоохранения, распределяют ресурсы по больницам.

На локальном уровне функционируют более 200 медицинских объединений, действующих на принципах самоуправления. В каждое объединение входит от 50 до 200 тыс. человек.

Источником финансирования национальной системы здравоохранения стал подоходный налог, который уплачивают и граждане, и работодатели.

В связи с ограниченностью финансирования здравоохранения (расходы Италии на здравоохранение – примерно 6% ВВП) недостаточно развита превентивная медицина (профилактические осмотры), послеоперационная реабилитация, помощь пожилым людям, тяжелобольным и страдающим психическими заболеваниями.

Граждане всех стран имеют право на скорую медицинскую помощь во время пребывания в Италии. Бригады скорой помощи действуют на всех вокзалах, в аэропортах, в крупных отелях и даже рядом с наиболее популярными достопримечательностями. Одними из лучших признаны в Европе спасательные пункты, развернутые в горных районах Италии. В стране действует единый номер вызова скорой помощи – 118. В составе бригад скорой помощи работают волонтеры, закончившие 4–5-месячные курсы. Их задача – доставить пострадавшего в больницу, в которой ему будут оказывать помощь, и определить код помощи: красный – пациента направляют сразу в реанимационное отделение или в операционную; желтый – пациент ожидает в очереди минимальное время; зеленый – пациент может подождать (например, потерял сознание на улице, потом стало лучше); белый – пациент может ожидать продолжительное время.

Врачи общей практики и педиатры оказывают пациентам консультативную помощь, в случае необходимости посещают больных на дому, направляют на обследование и к другим специалистам, назначают лекарственные средства, выдают направления на плановую госпитализацию, в том числе в частные клиники, на санаторное лечение, организуют нуждающимся помощь медицинской сестры или сиделки.

Заработная плата врача напрямую зависит от количества обслуживаемых зарегистрированных пациентов, поэтому каждый итальянский врач заинтересован, чтобы именно его выбрали из списка. Максимальное число пациентов для врача общей практики 1500, для педиатра – 800. Доходы врача могут быть увеличены за лечение хронических больных и экономное расходование бюджетных средств.

Узкие специалисты ведут прием в больнице или в собственном кабинете. Посетить такого врача можно, имея направление от врача общей практики и уплатив денежный взнос от 13 до 36 евро (в зависимости от региона). Направление не требуется только при посещении офтальмолога и гинеколога. Заработная плата узким специалистам начисляется за отработанные часы. Большинство окулистов – представители частной системы здравоохранения, однако в случае угрозы зрению медицинская помощь будет оказана на основе страхового полиса.

Услуги стоматолога не подпадают под условия страхования, поэтому всегда платные. Платными являются также все обследования.

Итальянское здравоохранение делает ставку на внебольничное лечение, в ходе реформ с 1990 по 2001 год в итальянских больницах количество коек на тысячу человек сократилось с 7,2 до 4. По итальянским стандартам, больница – это учреждение здравоохранения, предоставляющее комплексное интенсивное лечение в острой стадии заболевания. Комплекс больничных услуг включает срочную госпитализацию по направлению врача, курирующего срочные случаи; плановую госпитализацию и услуги узких специалистов по направлению врача общей практики или педиатра; дневной стационар, который назначается врачом больницы. Большинство больниц финансируется местными медицинскими объединениями, за исключением крупных больничных комплексов, которые сохраняют финансовую автономию.

При финансовой поддержке Европейской комиссии в Италии внедряется проект под названием «виртуальная больница». Цель проекта – оказание медицинской помощи через Интернет: консультации врача (медицинский совет), уточнение диагноза, информация о наличии коек, о лекарственных средствах.

Если в конце ХIХ века в Европе, в том числе и в Италии, средняя продолжительность жизни составляла 47 лет для мужчин и 44 года для женщин, то в настоящее время этот показатель – один из самых высоких в мире. По данным Института статистики Италии, с 1974 по 2003 год средняя продолжительность жизни мужчин–итальянцев увеличилась на 7 лет и составила 77 лет, женщин – почти на 8 лет и равна 83 года (в среднем 80,05 года – 11–е место).

США. В 2000 г. американцы израсходовали на здравоохранение 1 трлн. долл., т.е. более 15% валового внутреннего продукта. Больше американцы тратят только на питание и жилье.

В США медицинское страхование добровольное и почти полностью осуществляется работодателями: в 1990 г. им было охвачено около 75% населения США, в настоящее время 85%. В прошлом году принят "Закон о доступном здравоохранении для Америки", в соответствии с которым число американцев, имеющих страховку, возрастет до 95% (население США составляет около 310 млн. человек).

Существует много видов медицинского страхования. Наиболее распространенными являются компенсационное страхование, или страхование «платы за услуги», и страхование так называемых управляемых услуг.

Различия между двумя описанными видами страхования очень существенны. При страховании «платы за услуги» оплачивается стоимость услуг, которые фактически предоставляются пациентам. При страховании «управляемых услуг» медицинские учреждения получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении клиентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором – они скорее откажутся от назначения пациентам дополнительных процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их больше, чем необходимо.

Однако есть много американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой. Число незастрахованных американцев приближается к 50 млн. чел.

В США разработана система взаимоотношений клиент–страховая компания–врач.

Все пункты медицинского страхования работают очень слаженно. Особенно важно для страховой компании и для клиента, как налажена связь страховая компания – врач. В каждом страховом случае врач действует по схеме, утвержденной страховой компанией. Протоколы диагностики и лечения включают те назначения, которые в каждом страховом случае являются самыми необходимыми, эффективными, действенными. Правильно установленный диагноз и соответствующее лечение – тот результат, к которому стремится страховая компания, предлагающая медицинское страхование.

Особое внимание страховые компании уделяют перечню лекарственных средств и схемам лечения. В стране каждый шаг врача находится под контролем. Американские врачи не назначают лекарственные средства, которые не включены в официально принятый на уровне министерства здравоохранения или страховой компании перечень лекарственных средств. В случае предъявления иска врачу за профессиональную ошибку проводится проверка всех его предписаний. Если в листе назначений фигурирует «нелегальное» лекарственное средство, последствия такой проверки могут оказаться плачевными для врача. Отработанные и четкие схемы лечения, регулярное обновление списка лекарственных средств избавляют страховые компании от врачебной полипрагмазии, клиента - от последствий врачебной ошибки, а врача – от судебных разбирательств.

Список лекарственных средств в арсенале американского врача очень специфичен. В нем нет, например, иммуномодуляторов - эти препараты по такому показателю, как эффективность, не достигли уровня антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, поэтому всегда есть вероятность отсутствия эффекта от их применения.

Ни одна страховая компания не оплатит стоимость лечения с применением гипноза, иглоукалывания, гомеопатических или фитопрепаратов. С точки зрения страховой медицины такая терапия является нетрадиционной и эффект от ее применения спорный.

По продолжительности жизни США из 192 стран занимают тридцатое место – 78 лет (75 лет в среднем живут мужчины и 81год – женщины).

По мнению экспертов, отставание США от других страны по средней продолжительности жизни населения обусловлено рядом причин. Главная из них заключается в том, что у 50 млн. американцев нет медицинской страховки, в то время как в Канаде и европейских странах существует универсальная система здравоохранения.

Весомую роль также играет проблема ожирения. По числу взрослых людей, страдающим избыточным весом, США занимают первое место в мире. Почти треть американцев в возрасте старше 20 лет страдают ожирением, при этом почти у 70% взрослого населения вес превышает норму.

Другие страны. В России на первом месте стоит обязательное страхование автотранспорта, на втором – обязательное медицинское страхование.

С работающих граждан удерживаются страховые взносы и перечисляются в специальный фонд, средства из которого расходуются при обращении пациентов за медицинской помощью. Специалисты отмечают, что система не работает: страховые компании стремятся удержать у себя деньги и ищут повод оштрафовать врачей, а в организациях здравоохранения не хватает средств.

В Казахстане обязательного медицинского страхования нет, действует только добровольное страхование. Добровольное медицинское страхование гарантирует человеку соответствующий объем медицинских услуг в случае возникновения проблем со здоровьем, компенсирует затраты на лечение, но в основном клиенты страхуются на случай внезапного заболевания. Главным достоинством добровольного медицинского страхования является то, что можно получать качественную медицинскую помощь в лучших медицинских учреждениях с расширенным перечнем услуг, современным оборудованием и высококвалифицированными специалистами. При этом все финансовые заботы ложатся на плечи страховой компании, также она контролирует качество лечения и объем оказанных услуг.

В Украине переход на страховую медицину планируется на 2014 год.

В соответствии с Конституцией Республики Беларусь , граждане нашей страны имеют право на бесплатное медицинское обслуживание; определенные категории граждан и лица, имеющие ряд заболеваний, имеют право на льготное, в том числе бесплатное, лекарственное обеспечение. Вместе с тем практически каждая организация здравоохранения в настоящее время оказывает платные услуги. Однако говорить о переходе на страховую медицину пока рано.

Среди стран СНГ Республика Беларусь больше всех выделяет бюджетных средств на финансирование здравоохранения: в 2006 и 2007 г.г. – 4,22% от ВВП, в связи с кризисом в 2008 г. – 4,03%, в 2009 – 3,24%. На 2011 г. выделено около 5% от ВВП.

Для сравнения: в 2006 г. Россия занимала 75 место по объемам финансирования здравоохранения (2,9% от ВВП); в годы кризиса – 2,2%. На 2011 год выделено 4% от ВВП.

Продолжительность жизни в Республике Беларусь 70,2 года (64,3 мужчины и 76,1 женщины) – 111 место. Россия на 129 месте (66,05), Казахстан на 123 (67,35), Украина на 121 (68,1).

На последнем 192 месте Свазиленд – 32,2 года (31,8 и 32,6 женщины).

Наличие страховой медицины накладывает отпечаток на работу аптек. Возникает необходимость установления подлинности рецепта, подтверждения оплаты со стороны определенной страховой компании. А в США еще и необходимо убедить страховую компанию оплатить стоимость лекарственного средства, которое прописал врач.

Введение

Развитие здравоохранения как социально-экономической структуры повинный происходить в гармоничном соответствии с экономическим и социальным развитием государства. Этот принцип тесно связан с вопросом служб и подразделов системы здравоохранения к национальным условиям.
Такая адаптация обеспечивается соответствующими технологиями принятия управленческих решений. Для управления системами здравоохранения с низкой степенью воли приемлемые и результативные классические приемы стратегического планирования, при которых в некоторой степени досягаемое планирование действий и их реализация в соответствии с условиями, которые изменяются, как самой системой, так и средой (сферы) ее функционирования.
Жизнедеятельность систем здравоохранения высокой степени воли, в частности либеральных, что опираются в своем динамизме развития на постоянно трансформируется основу экономических закономерностей, как видно, с трудом поддается стратегии классического планирования в силу постоянной подвижности внутренних и внешних противоречий, которые являются основой жизнедеятельности и развития таких систем. Управление такими системами должно осуществляться на научной основе; на основе раскрытия закономерностей развития явлений и процессов, которые характеризуют эти системы и определяют их сущность; на основе знания науки управления.
Проблемы, накопившееся в здравоохранении России, вызывают серьезную обеспокоенность в обществе, практически сформировался консенсус по поводу того, что в этой области необходимы существенные перемены. Об этом свидетельствуют как объективные, так и субъективные показатели, характеризующие такие параметры системы здравоохранения России, как - состояние здоровья населения; - состояние собственно системы здравоохранения; - оценка населением состояния своего здоровья и его отношение к системе здравоохранения вообще и реформам в частности.
В настоящее время система здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер.
Объект исследования – система здравоохранения РФ.
Предмет исследования – особенности национальной системы здравоохранения.
Цель курсовой работы – изучение особенностей национальной системы здравоохранения.
Задачи курсовой работы:
1. Изучить общие принципы здравоохранения как системы.
2. Изучить экономические модели национальных систем здравоохранения.
3. Рассмотреть систему здравоохранения России (экономические проблемы развития).
4. Предложить пути реформирования национальных систем здравоохранения.

1 Здравоохранение как система: общие принципы

Для анализа системы здравоохранения и выявления общих подходов к ее развитию необходимо уточнить основные методологические вопросы, ответы на которые определяют цели и задачи здравоохранительной политики и выбор методов их достижения.
Во-первых, что понимается под системой здравоохранения , какие виды деятельности и институты она включает. Различные понимания системы здравоохранения можно сгруппировать следующим образом:

«все виды деятельности, главная цель которых состоит в продвижении, восстановлении и поддержании здоровья»;
меры, непосредственно направленные на обеспечение здоровья и лечение болезни, то есть система оказания медицинских услуг;
более широкие меры, направленные на поддержание здоровья, например здоровый образ жизни, охрана окружающей среды;
некоторые виды деятельности и услуги, которые не имеют первоначальной целью обеспечение здоровья, но оказывают на него существенное косвенное влияние, например образование или жилье. 1

права на охрану здоровья;
возможности гражданам получить достойную медицинскую помощь качественно и своевременно. 2

2 Экономические модели национальных систем здравоохранения

Обзор национальных моделей здравоохранения показывает достаточно большой разброс возможных схем финансирования данной отрасли. Небезынтересно отметить, что принципы страховой медицины в большинстве стран мира все же доминируют как над полностью частным, так и полностью государственным финансированием. Остается только сожалеть, что Россия в очередной раз “пошла своим путем”, фактически вернувшись к схеме государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений. Последняя плохо работала уже в советские времена, в рыночной же экономике, по-видимому, остается только наблюдать и описывать постепенную деградацию этой важнейшей отрасли.
Для описания различных типов организации систем здравоохранения воспользуемся одним из основных инструментов экономического анализа – моделированием.
Экономическое моделирование – воспроизведение экономических объектов и процессов в ограниченных, малых экспериментальных формах, в искусственно созданных условиях. Экономическая модель, описывая экономические явления, процессы и объекты, призвана отражать их основные черты, отвлекаясь от второстепенных деталей.
Выберем в качестве объекта систему здравоохранения и рассмотрим различные модели здравоохранения, существующие в мировой практике.
Несмотря на многообразие конкретных форм организации системы охраны здоровья населения, специфику экономических отношений в этой сфере жизнедеятельности общества, можно все же выделить ряд параметров, отражающих общность развития, присущую разным странам. К числу таких параметров, выражающих основные черты системы здравоохранения, ее главные экономические характеристики, можно отнести:
отношения собственности;
способы финансирования (получения ресурсов);
механизмы стимулирования медицинских работников (производителей) и населения (потребителей);
формы и методы контроля объема и качества медицинской помощи.
В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяется сложной системой экономических, политических, нравственно-эти-ческих и иных отношений, исторически сложившихся в стране.
Наличие в той или иной стране соответствующей системы здравоохранения определяется многими обстоятельствами, но при всех различиях в системах охраны здоровья разных стран выражающие их экономические модели могут быть обозначены в зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах.
В настоящее время все существующие системы здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Однозначных общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково. Это: платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования, государственная медицина с бюджетной системой финансирования и система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования. 4
Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко она представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных “Medicade” и пенсионеров “Medicare”. Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования.
Вторая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Эта модель с 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной.
Третью модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины.
Наиболее ярко данная модель представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.
В социально-страховую модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной.
Однако в основе выделения перечисленных моделей лежит не только роль государства, но также понимание и определение “товара” в сфере здравоохранения. Следует отметить, что однозначного мнения по поводу того, что же является товаром в данной сфере жизнедеятельности до сих пор не существует, хотя с древнейших времен на этот вопрос пытались ответить и египетские жрецы, и врачи китайских императоров.
Например, в Египте гонорар врача определялся весьма специфическим образом: больной оплачивал серебром вес своих волос после болезни. Если болезнь была длительной, то волосы отрастали больше. Таким образом, врач был экономически заинтересован в продолжительном лечении.
В Древнем Китае, напротив, врачи, обслуживающие элиту, получали жалование до тех пор, пока пациенты были здоровы, то есть фактически оплачивалось собственно состояние здоровья. В этом случае врач был экономически заинтересован в здоровье пациента.
Хотя основной целью здравоохранения является именно здоровье человека, попытка рассмотреть его в качестве товара очень проблематична. И прежде всего потому, что оно плохо измеримо и трудно поддается оценке в деньгах. Но самое главное, если бы такая оценка здоровья человека в денежном выражении была найдена, то именно она стала бы определять цену человеческой жизни . Фактически эта цена неявным образом присутствует, например, в расчетах, связанных с безопасностью жизнедеятельности, в военной медицине (при определении приоритетов в оказании медицинской помощи). Однако, явное определение цены здоровья человека, а, следовательно, человеческой жизни, противоречит традициям, культуре и с учетом явно недостаточной ее обоснованности серьезно и справедливо критикуется. В связи с этим в качестве товара предлагается рассматривать медицинские услуги, а систему здравоохранения определить как организованную деятельность, в ходе которой осуществляется производство этих услуг.
Описанные ранее модели организации здравоохранения по разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения.
Например, в рыночной модели медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар, который может быть куплен или продан в соответствии с классическими законами рынка (т. е. с минимальным учетом его социальной специфики). Как уже отмечалось, типичным примером рыночной модели является рынок медицинских услуг США. Сфера здравоохранения здесь представлена развитой системой частных медицинских учреждений и коммерческим медицинским страхованием, где врачи являются продавцами медицинских услуг, а пациенты – их покупателями. Такой рынок наиболее приближен к свободному рынку и обладает всеми его достоинствами и недостатками.
Из-за острой конкуренции создаются условия роста качества, поиска все новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка. Это определяет положительные стороны рыночной модели здравоохранения.
Однако, с другой стороны, недостаточный учет специфики рассматриваемого вида товара (неограниченность спроса на него, монополизм продавца и т. д.) обуславливает известные негативные моменты:
чрезмерный рост затрат на медицину;
невозможность осуществления государственного контроля и, следовательно, трудности с установлением приоритетов между здравоохранением и другими отраслями экономики;
возможность возникновения кризисов перепроизводства и стимулирование поставок неоправданных услуг;
предпосылки для недобросовестных способов конкуренции;
чрезмерное влияние моды и рекламы;
и, самое главное, неравный доступ к медицинской помощи. 5
Наличие коммерческого страхователя, заинтересованного в сохранении своих доходов, может снизить объем услуг (с помощью экспертной оценки), цену медицинской услуги (путем торгов) и, следовательно, оплату самой медицинской помощи. Снижение совокупных затрат расширяет круг потенциальных пациентов рынка медицинских услуг, повышая объем спроса.
В условиях рыночной организации системы здравоохранения пациенту постоянно приходится решать дилемму: на какой рынок – финансовый или страховой – вложить свои сбережения. Выбор осуществляется между доходным вложением денежных средств и риском заболеть и оказаться не в состоянии оплатить медицинскую помощь. Закономерность здесь, как правило, такая: чем больше риск заболеть и сильнее страх перед финансовыми расходами на медицину, тем сильнее должна быть защита, а ее ценность (по сравнению с возможным доходом) выше.
Рыночная модель организации системы здравоохранения – одна из наиболее качественных, но, в то же самое время, одна из наиболее дорогих моделей. Например, чисто экономический вклад здоровья как одного из важнейших параметров труда в экономику США оценивается на уровне 10% ВВП, т. е. в сотни миллиардов долларов, но затраты на обслуживание здравоохранения еще выше и составляют 14% ВВП 5 .
Таким образом, с экономической точки зрения эта модель является неэффективной, требующей перерасхода денежных средств. Кроме того, в системе здравоохранения, организованной на рыночных принципах, не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении медицинских услуг. Рыночная модель не обладает свойством доступности для всех слоев своих граждан. Наблюдается также крайняя неравномерность в потреблении медицинских услуг, которая тесно коррелирует с дифференциацией доходов. Так, в 1990 г. 70% всех полученных медицинских услуг приходилось на 10% населения.
Если же социальная специфика рассматривается как основной параметр медицинских услуг, то факт покупки или продажи медицинской помощи будет означать опосредованную покупку национального здоровья. В таком случае при организации системы здравоохранения во главу угла будет поставлен принцип равнодоступности медицинских услуг. Обеспечить это легче всего централизованным образом, подчинив систему здравоохранения контролю государства. Таким образом, именно социальные приоритеты превалируют в бюджетной системе здравоохранения. Типичным примером государственной модели является рынок медицинских услуг Великобритании. Этот рынок основан на системе государственного (национального) здравоохранения. Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени лорда Бевериджа, провозгласившего в 1942 г. идеи, ставшие основой бюджетной модели: богатый платит за бедного, здоровый – за больного. При таком подходе общество старается оплачивать именно здоровье нации через оплату медицинских услуг, направляемых на его поддержание. На этом рынке гораздо легче соотнести приоритеты здоровья нации с другими приоритетами национальной экономики. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к рынку централизованных, планово-распределительных экономик и имеет соответствующие таким экономикам характерные положительные и отрицательные черты.
К недостаткам этой модели следует отнести отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов. Это ведет к медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных структур, к возможности длительного осуществления неэффективных стратегий и использованию старых медицинских технологий. Но есть и очевидные достоинства. Прежде всего – ориентация на профилактику заболеваний. Так как, в конце концов, оплачивается здоровье, то врач объективно заинтересован в уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг, в то время как на свободном рынке он объективно заинтересован в обратном.
Нередко равнодоступность медицинской помощи достигается путем жесткого ограничения свободы выбора пациентом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или врача. На современном этапе во многих странах, использующих государственную модель, пытаются устранить столь очевидный недостаток организации системы здравоохранения. Однако процесс этот только начался. Например, в Швеции лишь в 1991 г. после экспериментальной апробации было принято решение о предоставлении каждому шведу права свободного выбора медицинского учреждения или врача на всей территории страны. Аналогичное решение было принято и в Дании, а вот в Финляндии пациент может выбрать любого врача общей практики или специалиста только в определенном медицинском центре или больнице.
Обратимся теперь к социально-страховой модели организации системы здравоохранения и рассмотрим, что же в данном случае понимается под товаром.
Исторически первая система государственного медицинского страхования была введена в Германии в годы правления канцлера Отто Бисмарка (1883-1889 гг.), поэтому получила название бисмарковской. Она представляла собой серию специальных законов о страховании рабочих по случаю болезни, от несчастных случаев, по инвалидности и старости. В основу указанных законодательных актов был положен следующий принцип: здоровье – капитал, увеличивающий эффективность общественного труда. Поэтому главной характерной чертой медицинских услуг в этой модели рассматривается случайный потенциальный спрос, связанный с риском потери здоровья и трудоспособности. При этом труд понимается как один из важнейших производственных факторов (“винтик” общественного производства) вероятность “поломки” которого следует минимизировать. И главная роль медицинского страхования именно в этом.
Таким образом, в бисмарковской модели здоровье играет по отношению к труду ту же роль, что и капитал. Здоровье увеличивает эффективность труда, стоимость так называемого “человеческого капитала”. Аналогичный принцип был использован в России в начале 20-ых годов, когда создавалась заводская медицина. Основной ее задачей было повышение качества трудовых ресурсов в ключевых отраслях промышленности: тяжелой и оборонной. Таким образом, бисмарковская модель ориентирована прежде всего на решение чисто экономических задач: обеспечение роста производительности и сокращение экономических потерь за счет снижения трудопотерь.
Однако, помимо страхования риска потери здоровья как такового, система государственного медицинского страхования обеспечивала перераспределение доходов, путем оплаты медицинских услуг через страховые фонды. Это позволило добиться смягчения остроты социальных проблем, связанных с риском потери трудоспособности малоимущих слоев населения.
Современное медицинское страхование Германии в целом сохранило основные принципы бисмарковской организации системы здравоохранения. Финансирование осуществляется путем консолидации средств из различных источников: 60% средств, поступающих в ЛПУ, – это средства обязательного медицинского страхования (ОМС), из них 25% – это страхование членов семей трудящихся; 10% – средства добровольного медицинского страхования (ДМС), 15% – государственные средства за счет налогообложения, 15% – личные средства граждан.
В свою очередь, фонды ОМС формируются за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Средний размер взносов на медицинское страхование в 90-ых годах составлял 13% по отношению к фонду оплаты труда (ФОТ). Выплачиваются взносы работодателями и работниками равными долями, т. е. по 6,5%.
В Германии существует достаточно продуманная система цен на медицинские услуги. Единицей для финансовых расчетов служит “очко”. Количество очков отражает сложность услуги. Сумма очков для каждой услуги стабильна и известна всем участникам медицинского обслуживания и страхования. Список стоимости медицинских услуг в очках публикуется в специальных справочниках. Цена “очка” в немецких марках пересматривается в соответствии с изменением уровня цен или изменением методов медицинского обслуживания в стране ежегодно, иногда даже чаще. Эта система позволяет оперативно, без большого объема работы менять цены, реагируя на конкретные экономические условия, например, инфляцию.
К числу стран, использующих социально-страховую модель, относится и Канада. Как отмечалось ранее, несмотря на то, что организация системы здравоохранения Канады относится к социально-страховой, она напоминает государственную модель. В первую очередь, это обусловлено ориентацией канадской системы здравоохранения на социальные характеристики медицинской услуги. Внимание специалистов в области организации здравоохранения к данной системе усилилось после того, как Канада достигла значительных успехов в сдерживании медицинских расходов. В 1965 г. в этой стране доля расходов на здравоохранение в ВВП составляла 6,5%, т. е. была равной США, а в 90-ых годах этот показатель составляет около 8,7%, в то время как в США приближается к 12%.
В Канаде действует национальная система страхования здоровья. Эта система государственного социального страхования гарантирует медицинскую страховку практически всем гражданам страны. Причем размер получаемой медицинской помощи не зависит от величины страхового взноса, человеку не может быть отказано в страховке из-за пожилого возраста или плохого состояния здоровья.
Денежные средства производителям медицинских услуг в Канаде поступают из одного источника – системы национального страхования, которая аккумулирует средства трех фондов:
федеральных фондов и фондов провинциальных бюджетов;
фондов частных страховых компаний;
добровольных пожертвований. 6
Сфера деятельности частных страховых компаний ограничена, им позволяется страхование лишь тех услуг, которые не включены в планы обязательного медицинского страхования (ОМС), например, частные больничные палаты, услуги косметической хирургии.
В основном провинции аккумулируют свои фонды для здравоохранения из общих провинциальных налогов, но в ряде провинций (Альберта, Британская Колумбия) жители выплачивают специальный страховой взнос 6 , в провинции Квебек работодатели и работники выплачивают специальный налог на заработную плату для целей медицинского страхования.
Предпочтение отдается финансированию из местных налогов, так как считается, что сбор специальных страховых взносов влечет за собой рост административных расходов. Обычно расходы на здравоохранение составляют 1/3 от общих годовых расходов провинций.
Аккумулируемые средства идут на финансирование планов обязательного страхования и на развитие системы здравоохранения провинции. Чтобы провинция могла получить доступ к федеральным фондам, планы должны удовлетворять следующим условиям:
всеобщий охват населения (98-99%);
универсальность (страхование должно охватывать все необходимые медицинские услуги);
общественное управление программой на коммерческой основе;
доступность льгот в случае, если человек путешествует.
В Канаде существует два плана медицинского страхования. Первый охватывает стационарные услуги, второй – услуги врачей.
Большинство стационаров и врачей в Канаде являются частными, врачи оплачиваются на основе гонорара – за услугу. Однако, тарифы на медицинские услуги регулируются правительством и ежегодно пересматриваются. Государство не заинтересовано в увеличении тарифов на медицинские услуги, так как рост стоимости лечения потребовал бы увеличения размеров государственного финансирования, а, следовательно, повышения налогов, что является непопулярной мерой. В Канаде предусмотрено финансовое наказание для провинций, лояльно относящихся к врачам, взимающим со своих пациентов дополнительные сборы сверх установленных тарифов.
Строгий контроль над медицинскими расходами сдерживает темпы внедрения новейшей медицинской технологии. В Канаде очень тщательно и всесторонне взвешивают достоинства и недостатки новой медицинской техники, с тем, чтобы принять окончательное решение о целесообразности и последствиях ее применения с точки зрения эффективности использования и нагрузки на бюджет страны.
Однако, значительная доля бюджетных средств в общих расходах на здравоохранение, установление единого финансиста в лице Национальной системы страхования позволили канадскому правительству обеспечить четкую координацию программ здравоохранения и сократить административные расходы (в настоящее время они составляют 1-2% от общих расходов здравоохранения).
Если же Канадская социально-страховая модель близка к государственной, то французское социальное страхование обладает рядом параметров, характерных для рыночной модели. Несмотря на то, что для Франции характерен высокий охват населения программами ОМС (уже в 1988 г. программы ОМС распространялись на 80% французов), обязательное страхование возмещает застрахованному только 75% затрат на медицинское обслуживание. Для получения 100% возмещения необходимо дополнительное добровольное медицинское страхование (ДМС). В случае болезни, временной или длительной нетрудоспособности за счет ОМС возмещается также 70-90% стоимости медикаментов.
Финансирование лечебно-профилактических учреждений осуществляется из трех источников: государственного бюджета, обязательного медицинского страхования, личных средств граждан. Государственная организация социального страхования Франции “Securite social” подписывает соглашение (конвенцию) с врачами, в которой четко указаны цены на медицинские услуги. Так осуществляется регулирование цен на медицинские услуги. Цены пересматриваются 2 раза в год, что обычно влечет пересмотр и увеличение страховых взносов. Как уже отмечалось, “Securite social” возмещает пациенту лишь 75% расходов. Оставшиеся 25% составляют личные расходы, но они могут быть также возмещены, если пациент пользуется услугами дополнительного добровольного страхования (ДМС), осуществляемого частными страховыми компаниями. Последних во Франции достаточно много и по количеству страховых компаний Франция занимает третье место после Германии и Голландии. 90 страховых компаний входят в федерацию страховых обществ во Франции. Они предлагают населению широкий спектр услуг по страхованию здоровья в дополнение к ОМС. В отличие от Германии, пациент непосредственно оплачивает медицинские услуги, а система ОМС частично возмещает его затраты, делая медицинскую помощь в условиях рыночной экономики более доступной для населения.
Среди многообразия конкретных форм организации системы здравоохранения в разных странах, использующих социально-страховую модель, хотелось бы остановиться еще на системе охраны здоровья Японии.
Здравоохранение Японии представляет большой интерес в связи с тем, что этой стране удалось в сравнительно короткий срок достигнуть самых высоких показателей здоровья населения, хотя, не в последнюю очередь, это связано с условиями и образом жизни. Япония является первой страной Азии, где в 1961 г. было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе, хотя ряд законов о страховании, частично компенсировавших расходы на медицинское обслуживание, был принят намного раньше: в 1922 г. – об обязательном страховании служащих, в 1938 г. – о национальном страховании здоровья, в 1939 г. – о страховании моряков, в 1953 г. – о страховании поденных рабочих.
В настоящее время в Японии сложилась общественная система охраны здоровья, включающая общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет средств государства.
В целом расходы на здравоохранение в Японии составляют всего около 6,6% ВНП. Каждое медицинское учреждение является самостоятельной организацией. 80% больниц принадлежит частнопрактикующим врачам. В настоящее время медицинское обслуживание Японии финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. Подавляющее большинство населения Японии попадает под действие двух основных систем медицинского страхования: национальной системы страхования здоровья , построенной по территориальному принципу, и системы страхования лиц наемного труда , построенной по производственному принципу. 7
Национальная система страхования здоровья охватывает в основном мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц (всего около 45 млн. человек). Страховой взнос с них взимается местными органами самоуправления или Ассоциацией национального страхования здоровья. Этот взнос зависит от места жительства, дохода, недвижимого имущества, размера семьи. 40% суммы пособий по временной нетрудоспособности составляют дотации государства. Пособия предоставляются в виде денежных выплат и льготной медицинской помощи. Максимальный размер льгот может составить до 90% стоимости лечения (10% платят сами пациенты). Льготы для иждивенцев не превышают 70% стоимости медицинского обслуживания. Пребывание в больнице как самих застрахованных, так и их иждивенцев страховые органы оплачивают на 70%, остальную сумму пациент выплачивает наличными деньгами при получении медицинских услуг. При очень высокой стоимости лечения пациенту возмещаются расходы сверх установленного максимума. Полностью за счет пациента оплачиваются лекарства, пост частной медицинской сестры, пребывание в отдельной палате. Оплата медицинской помощи производится по счетам медицинских учреждений, ежемесячно предоставляемым по линии социального страхования. Предварительно эти счета проверяют консультанты-медики для установления рациональности оказанных услуг. Расчет производится по тарифам на медицинские услуги и лекарства, утвержденным Министерством здравоохранения и социального обеспечения.
Система страхования лиц наемного труда, охватывающая наемных работников и их иждивенцев, является крупнейшей в Японии (уже в 1985 г. ею было охвачено более 61 млн. человек). В этой системе действуют различные программы. Государственная программа страхования здоровья распространяется на работников средних и мелких предприятий (страховщиком является само государство). В программе общественного здравоохранения страховщиком является страховое общество, созданное администрацией и работниками одного предприятия или нескольких предприятий одной отрасли. Близки к системе страхования лиц наемного труда программы страхования здоровья моряков, поденных рабочих, отдельных категорий рабочих и служащих, программы ассоциаций взаимопомощи служащих государственных учреждений, работников органов местного самоуправления, общественных корпораций, учителей и служащих частных учебных заведений.
В системе страхования лиц наемного труда фонды образуются за счет взносов застрахованных, отчислений государства и предприятий. Размер взноса зависит от заработка, но не может превышать установленного предела. Наибольший взнос – 8,4% заработка – установлен для программы государственного страхования здоровья, при этом половину взноса вносит сам застрахованный, половину – государство. Аналогично, но в размере 8,2% заработка, взимается взнос при страховании моряков. С поденных рабочих взносы взимаются в твердом размере (а не в процентах от заработка).
Страховой фонд программы общественного страхования формируется из взносов застрахованных, составляющих 3,45% заработка, и взносов предпринимателей, составляющих 4,62% заработка. В рамках этой программы государство покрывает 16,4% расходов на пособие по временной нетрудоспособности, которое выплачивается с 4 дня в размере 60% заработной платы. Предусмотрены также пособия при рождении ребенка, по уходу за больным, в связи с похоронами.
В системе национального страхования здоровья существует программа страхования лиц, вышедших в отставку по достижении пенсионного возраста, и членов их семей и программа страхования престарелых. По закону о благосостоянии престарелые лица старше 60 лет имеют право на ежегодное освидетельствование. Бесплатной является консультативная помощь по охране здоровья престарелых, сестринская помощь лицам пожилого возраста на дому, медицинская помощь лицам старше 70 лет.
Кроме системы медицинского страхования в Японии существуют общественные фонды, за счет которых на основании законов осуществляется: профилактика туберкулеза, психических и инфекционных заболеваний, венерических заболеваний, проказы, наследственных заболеваний, компенсация ущерба, причиненного здоровью загрязнением окружающей среды.
Все перечисленное выше объединяется понятием “общественная гигиена”. Также из общественных фондов финансируются мероприятия, объединяемые понятием “социальное обеспечение и социальное благосостояние”. Эти мероприятия осуществляются на основании законов: об охране жизненных прав (медицинская помощь), о социальном обеспечении калек и инвалидов (реабилитационная помощь), о социальном обеспечении детей, о мерах чрезвычайной помощи раненым на войне, о медицинском обеспечении жертв атомной бомбардировки. Кроме того, за счет общественных фондов осуществляется страхование матери и ребенка.
Итак, в основе каждой из рассмотренных моделей организации системы здравоохранения лежит различное понимание того, что же является товаром в сфере здравоохранения. Отношение к медицинской услуге как к частному, общественному или квазиобщественному благу определяет и роль государства в системе охраны здоровья, и формирование цен на рынке медицинских услуг, и оплату труда людей, занятых в этой сфере.
Какая же из моделей здравоохранения является наиболее эффективной: рыночная, государственная или социально-страховая? Как отмечалось ранее, каждая из моделей обладает своими достоинствами и недостатками. Для того, чтобы выделить их более четко, проведем сравнительный анализ и представим его результаты в виде таблицы. (См. таблицу 1). Рассмотрим эффективность каждой из моделей с точки зрения возможности применения в условиях переходной экономики.
Таблица 1 - Национальные модели здравоохранения

Дефицит государственного бюджета.
Спад производства.
Высокий уровень безработицы.
Низкий уровень доходов населения.
Высокие темпы инфляции. 8

Проблемы, накопившееся в здравоохранении России, вызывают серьезную обеспокоенность в обществе, практически сформировался консенсус по поводу того, что в этой области необходимы существенные перемены. Об этом свидетельствуют как объективные, так и субъективные показатели, характеризующие такие параметры системы здравоохранения России, как - состояние здоровья населения; - состояние собственно системы здравоохранения; - оценка населением состояния своего здоровья и его отношение к системе здравоохранения вообще и реформам в частности.
Субъективная оценка населением состояния своего здоровья подтверждает данные статистики. Социологические опросы показывают низкую самооценку населением состояния здоровья. Субъективная оценка населением реформы здравоохранения достаточно настороженная. Это свидетельствует о том, что серьезного улучшения положения дел в системе здравоохранения пока не произошло.
Хотелось бы обратить внимание и на глобальные вызовы системам здравоохранения, сформировавшимся к настоящему времени в развитых странах. Система здравоохранения может быть организована по-разному, однако в настоящее время здравоохранение как система в глобальном масштабе испытывает серьезные проблемы, которые требуют реакции и очевидно будут в перспективе определять ее организацию. Старение населения стало важнейшей социально-демографической проблемой в развитых странах. С одной стороны, происходит рост спроса на медицинские услуги, а с другой - увеличение демографической нагрузки на работающих, что осложняет проблему финансирования здравоохранения. Увеличение спроса на медицинские услуги вызвано так же развитием современных технологий, которые дают новые возможности в области лечения различных заболеваний, и соответственно, почву для появления новых ожиданий со стороны населения. 9
Рост неравенства в доступе к медицинским услугам отмечается многими специалистами, и это несмотря на то, что в последнее время этот вопрос привлекает внимание на самых высоких уровнях. Происходит изменение тенденций в состоянии здоровья и структуре заболеваемости населения. На первый план в развитых странах выходят хронические заболевания, которые требуют других подходов к организации лечения и профилактики, чем инфекционные заболевания.
Угрозы для здоровья вытекают из действий человека, взаимодействия человека и окружающей среды и несчастных случаев и стихийных бедствий. К их числу можно отнести проблему с вакцинацией. Добровольность вакцинирования во многих странах и ложное чувство безопасности, когда в условиях высокого уровня вакцинирования снижается риск заболевания и родители отказываются от прививок, может в свою очередь привести к снижению уровня вакцинирования, повышению риска заболеваемости и возникновения эпидемий. Эволюция вирусов и повышение их устойчивости к соответствующим лекарствам ведет к появлению новых и возобновлению уже известных инфекционных заболеваний. Появились эпидемии таких инфекций, как ВИЧ и птичий грипп. Другая сторона рисков связана с деятельностью человека. Жизнь общества стала в значительной степени зависеть от атомной энергии и химических процессов. Поэтому эпидемиологическая обстановка зависит от безопасности соответствующих мощностей и правильного использования получаемых продуктов.
Таким образом, в настоящее время система здравоохранения России сталкивается как со специфическими проблемами, обусловленными особенностями ее социально-экономического развития, так и с общими проблемами, возникающими в области обеспечения здоровья населения и имеющими глобальный характер.
Парадоксально, но лакмусовой бумажкой проблем системы российского здравоохранения стал Национальный проект «Здоровье». Получается, что все последние достижения российского здравоохранения сводятся к тем результатам, которые были достигнуты в рамках выполнения задач, поставленных в данном проекте. При этом часто утверждается, что некоторая стабилизация в системе здравоохранения в 2005-2007 гг. была достигнута за его счет. Однако многие демографы и эксперты прямо указывают, что рост рождаемости в последние годы напрямую связан с вступлением в активный репродуктивный возраст девушек и юношей, родившихся в конце 80-х годов ХХ века. Возникает вопрос и по поводу роли в происходящих позитивных изменениях остальной части системы здравоохранения, которая не была включена в национальный проект. Хотя последний и принес некоторые положительные результаты, но они были достигнуты не в рамках существующей системы здравоохранения, а вне ее, что фактически подтверждает тот факт, что она неэффективна и в целом не способна реализовать положительные изменения без дополнительного толчка извне, например, в форме национального проекта.
Другой вопрос связан с проблемой поддержания и развития системы здравоохранения. На сегодняшний день известны три базовые модели организации и финансирования здравоохранения, причем автором одной из них (модель Семашко) стала Россия. Конкретные формы определяются спецификой функционирования системы, которую может позволить себе страна в зависимости от характеристик своего развития. Новые модели здравоохранения возникали в мире тогда, когда происходили изменения в мировоззрении, меняющие постановку и видение проблемы. Предлагаемые варианты развития российского здравоохранения, в том числе и проект Концепцию развития здравоохранения РФ до 2020 г., разработанный под эгидой Минздрава РФ, или проект, предложенный Общественной палатой, подстраиваются под ситуацию, в которой Россия оказалась сегодня и которая была задана в начале 90-х годов ХХ века. Но скорость общественных изменений требует, чтобы функция прогнозирования, определяющая как поведет себя та или иная система в долгосрочной перспективе, стала ведущей. Создание «однодневок» в этих условиях может дорого обойтись обществу. Представляется, что наступление кризиса не самое подходяще время для глобальных изменений. Уроки можно извлечь и из опыта начала 90-х, когда большая часть неудач в реформе здравоохранения связана именно с тем, что система страхования вводилась в сложных экономических условиях, когда заведомо сужается база для страховых взносов.
Поэтому в современных условиях неотъемлемой составной стратегии развития российского здравоохранения должна стать разработка механизмов адаптации к кризисным ситуациям.

3.1 Реформы российского здравоохранения: вопросы экономики

Здравоохранение и экономика тесно переплетаются: состояние здоровья населения имеет ключевое значение для экономического развития и наоборот. Однако общее признание этих фактов далеко не всегда находит реализацию на практике. Стратегическая задача обеспечения здоровья населения не подвергается сомнению, особенно на макроуровне. Однако когда встает вопрос о распределении ресурсов, ситуация складывается не так однозначно. Например, существует проблема взаимодействия структур, отвечающих за финансирование и организацию охраны здоровья населения, особенно министерства здравоохранения и финансов. Их взгляды на проблему часто не совпадают. Министерство финансов обычно стремится контролировать расходы, не всегда отдает приоритет здоровью и рассматривает расходы на здравоохранение как наилучшее использование ресурсов, в то время как министерство здравоохранения озабочено обеспечением больших ресурсов для удовлетворения потребности в охране здоровья населения.
Поэтому вопрос о роли здравоохранения как системы в обеспечении здоровья населения по-прежнему стоит на повестке дня и нуждается в дальнейшей проработке. Однако хотелось бы сделать некоторые общие замечания, которые носят общий методологический характер.
В экономике не существует ничего бесплатного, так же как и не существует бесплатной медицины. Когда говорят «бесплатно», то подразумевают только тот факт, что граждане не платят в момент получение медицинской услуги. Однако в любом случае они ее оплачивают или через общие налоги, или страховые механизмы, тем более что современные системы здравоохранения в основном построены на принципе предварительной оплаты. Поэтому утверждения о том, что наша медицина якобы бесплатная, является или экономической безграмотностью, или политическим маневром, направленным на обоснование необходимости привлечения населения к непосредственной оплате медицинской помощи.
Отсюда возникает и проблема механизмов перераспределения средств в здравоохранении. В страховании возникает хорошо известная и описанная проблема третьей стороны . Это означает, что в условиях медицинского страхования между потребителем/пациентом и производителем/медицинским работником возникает посредник. С одной стороны, это ведет к удорожанию системы, так как часть средств отвлекается на обслуживание посреднических операции, а с другой стороны, возникают стимулы к избыточному потреблению как у пациента, так и врача, так как они непосредственно не участвуют в процессе оплаты, что также приводит к росту расходов на здравоохранение.
Необходимо отметить и путаницу, возникающую в понимании двух возможных моделей медицинского страхования - социальной и частной, которые имеют принципиальные различия. Они заключаются в том, что специфика социального страхования в плане характера рисков и степени перераспределения/уровня охвата (обычно это практически все населения страны) приводит к тому, что в системе социального страхования возможен и происходит разрыв между страховыми взносами и уровнем риска. Взносы определяются не вероятностью наступления риска, а уровнем дохода плательщика. В настоящее время в российских дискуссиях часто звучит замечание, что ОМС де вовсе не страхование, при этом подразумевая - сознательно или нет - частную модель медицинского страхования. Если система медицинского страхования создается как социальная, подобные рассуждения экономически неверны. Хотелось бы обратить также внимание на то, что в настоящее время возникла серьезная угроза для частной модели медицинского страхования, связанная с развитием генного тестирования, то есть возможности предсказать наступление болезни. Естественно, частные медицинские компании или не будут страховать людей с практически подтвержденной вероятностью наступления того или иного заболевания, особенно требующего высоких затрат, или будут повышать тарифы для этих людей.
Главный вопрос, который сегодня волнует специалистов в области экономики здравоохранения состоит в том, что представляют собой расходы на здравоохранение-затраты или инвестиции в человека. Ответ на этот вопрос дал еще А. Пигу, который писал о том, что «самые важные инвестиции из всех -- это инвестиции в здоровье, ум и характер человека».
Концептуализация инвестиций в здоровья осуществляется в рамках теории человеческого капитала. Если человеческий капитал важен для развития экономики, а здоровье составляет его важную часть, то здоровье важно для экономического результата и наоборот, экономический результат важен для здоровья. Здоровье может влиять на экономические результаты как на уровне страны, так и на уровне индивида в развитых странах в основном по четырем каналам, а именно более высокая производительность, увеличение предложения рабочей силы, повышение квалификации как результат обучения, увеличение накоплений для инвестиций в физический и интеллектуальный капитал.
Следует отметить, что здравоохранение как система сама по себе играет важную экономическую роль, так как это большой сектор. Например, сегодня в странах ЕС -15 он достигает 7 процентов ВВП, около 9 процентов работников занято в здравоохранении. Поэтому непосредственно работа данного сектора, его производительность оказывает влияние на развитие экономики, ее конкурентноспособность через влияние на затраты на рабочую силу, гибкость рынка труда и распределение ресурсов на макроэкономическом уровне.
Истинное экономическое значение здоровья возрастает, если учесть концепцию так называемого полного дохода. Она исходит из того, что такой показатель как ВВП не является идеальным измерителем социального благосостояния, так как он не включает нерыночные товары, в том числе ценность здоровья. Реальная цель экономической активности заключается не только в производстве товаров, а в максимизации социального благосостояния. Так как здоровье является неотъемлемым компонентам общего социального благосостояния, измерение экономических затрат болезни только в терминах упущенного ВВП оставляет за бортом потенциально значительную часть ее влияния на полный доход.
Вопрос об инвестициях в здоровье стал особенно популярен после опубликования доклада Мирового Банка в 1993 г., посвященному здравоохранению. В начале 21 века Комиссия по макроэкономике и здоровью, созданная ВОЗ, подчеркнула экономическую важность вложений в здоровье. Здоровье рассматривается не как просто побочный продукт экономического развития, а как один из важных детерминантов экономического развития и снижения бедности. Расходы на здравоохранение это, прежде всего, инвестиции, которые приносят экономическую отдачу, а не просто как расход/затраты. При этом отношения между здоровьем и экономикой не просто двусторонние, а взаимоусиливающие, то есть обеспечивают большую отдачу от инвестиций определенных средств как в здоровье, так и в экономику по сравнению с инвестициями тех же средств только или в экономику, или в здоровье. Однако для развитых стран это не такой простой вопрос, так как уже достигнут определенный уровень здоровья и необходимо понять, какую отдачу принесут дополнительные инвестиции.
И, наконец, необходимо понимать экономическую сущность альтернативы. С точки зрения экономической теории ограниченность ресурсов приводит к феномену альтернативной стоимости (издержек выбора). Если определенные ресурсы потрачены на одни цели, то они уже не могут быть потрачены на решение других задач, то есть нужно выбирать вариант, наиболее эффективный с точки зрения повышения общего благосостояния. Кроме того, нужно помнить и об упущенной выгоде от принципиально возможных, но не реализованных проектов. Однако на практике этого достаточно трудно добиться, так как нужно проводить анализ вариантов на основе полной и достоверной информации, что требует значительных затрат.

3.2 Угрозы для системы здравоохранения в России

Существуют объективные факторы системообразующего характера, которые потенциально вызовут проблемы в развитии здравоохранения России как системы. От того, насколько они будут учтены при формировании стратегии реформ, зависит успех проводимых мероприятий.
Одна из угроз связана с объемом и методом финансирования здравоохранения в России. Вопрос о том, сколько средств должна тратить Россия на здравоохранение остается открытым. Казалось бы, что следует приветствовать рост расходов на здравоохранение. Однако возникает феномен, который можно условно назвать ловушкой роста финансирования . Это означает, что выбираемый в условиях ограниченности ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение, вариант изначально оказывается затратным и ведет к необходимости увеличения в будущем финансирования здравоохранения.
Основной мотив реформ здравоохранения в 90-е гг.- недостаток государственных средств и необходимость мобилизации ресурсов из других источников. Но парадокс российской здравоохранительной политики состоит в том, что, с одной стороны, бюджетной медицине нет равных в сдерживании расходов на здравоохранение, с другой стороны, россиянам все время внушают, что средств на здравоохранение не хватает, но при этом выбирают изначально затратный вариант (страхование), игнорируя или даже открыто отрицая относительно менее затратную (бюджетную) систему.
Под относительно менее затратной имеется ввиду, что такая система обеспечивает равные и относительно более высокие показатели здоровья населения в целом при относительно более низких расходах. В качестве примера можно привести Великобританию и США. Сравнение показателей финансирования здравоохранения и состояния здоровья в этих странах показывает, что хотя США тратят на здравоохранение почти в два раза больше, чем в Великобритания при значительной доли частных источников финансирования, показатели состояния здоровья в этих странах сопоставимы, а некоторые даже несколько лучше в Великобритании. Например, материнская смертность и Великобритании ниже, чем в США (11 и 14 на 100000 живорожденных в 2000 г., соответственно), а продолжительность здоровой жизни при рождении выше (69 лет у мужчин и 72 года у женщин в 2002 году в Великобритании и 67 лет и 71 год, соответственно в США). В последние годы серьезной проблемой общественного здоровья в США стало ожирение, которым страдает почти одна треть населения, как мужчин, так и женщин старше 15 лет.
Существуют различные подходы к определению доли расходов на здравоохранение с учетом готовности населения его финансировать. Можно установить нормативы минимальных расходов государства с учетом мирового опыта. Однако важно не только то, сколько средств расходуется, но и с помощью какого механизма финансирования осуществляется перераспределение. В России речь идет о хроническом недофинансировании и о необходимости повышения расходов на здравоохранение, в то время как в развитых странах вопрос стоит о сдерживании роста расходов на здравоохранение. С учетом мировых тенденций, нашей стране необходимо изначально выбирать вариант системы финансирования, который позволит превратить выделяемые средства в эффективную систему оказания качественной медицинской помощи населению, а не просто наращивать расходы на здравоохранение.
Здесь уместно вспомнить такой подход как менеджериализм, который широко признан в мире и утверждает, что совершенствование управления и организации является важным резервом повышения эффективности работы любой структуры. В этом контексте речь может идти о широком спектре действий, начиная с изменения структуры системы здравоохранения в пользу первичной медицинской помощи и профилактики, до «медицины с человеческим лицом» или «политики малых достижений», подразумевающих применение современных управленческих технологий организации работы в медицинских учреждениях, позволяющих реализовать человеческое отношение к пациентам при минимальных дополнительных затратах.
В этой связи спорным с экономической точки зрения представляется и утверждение о том, что если есть спрос на медицинские услуги (подразумевается со стороны высокодоходных групп населения), то нужно обеспечить его удовлетворение. Представляется, что особенности медицинской услуги как товара, которые широко известны и описаны в мировой литературе, ставят на первое место вопрос об удовлетворении потребности, а не спроса. Росту расходов будет также способствовать привязка оплаты работников медицинских учреждений к объему и качеству оказываемой помощи.
Преимущества государственного финансирования хорошо известны: контроль над средствами и обеспечение реализации общенациональных приоритетов, главный из которых - доступ населения к медицинской помощи. Централизованные системы достаточно эффективно позволяют сдерживать рост расходов на здравоохранение. Очевидно, что бюджетная система здравоохранения имеет как достоинства, так и недостатки, однако анализ различных систем здравоохранения показывает, что принятие других моделей, приведет к возникновению ряда новых проблем.
Другая угроза для целостности и соответственно эффективности здравоохранения России как системы, действующей в интересах общества, связана с ростом неравенства в обществе , как его общего уровня, так и в состоянии здоровье. При этом мировая теория и практика убедительно доказывают, что неравенство в здоровье является серьезным препятствием для экономического роста.
Одним из важных факторов неравенства в здоровье выступает уровень дохода. При высоком уровне неравенства по доходу, которые сейчас сложился в России - в 2006 г. коэффициент Джини в среднем по России составил 0, 410 - объективно возникают существенные различия в социально-экономическом статусе пациентов. В условиях принципиального расслоения российского общества уже сложно найти "среднего пациента"-- богатые и бедные имеют разные запросы и финансовые возможности для получения медицинской помощи. Наличие состоятельных людей, имеющих возможность платить за медицинские услуги, стимулирует развитие частного сектора. Причем в этой связи необходимо иметь ввиду два аспекта. Один из них связан с мотивом прибыли в здравоохранении, а другой - с инновационным потенциалом предпринимательства.
Задача любой коммерческой структуры состоит в получении прибыли. Здравоохранение в этом смысле очень чувствительная отрасль, в том числе и в силу особых отношений, которые складываются между врачом и пациентом ввиду особенностей медицинской услуги и процесса ее оказания. С одной стороны, пациент будет больше доверять врачу, действующему без мотива прибыли, с другой - у врача есть объективная возможность «увеличить счет». Поэтому необходимо жесткое регулирование, возможно на уровне нормы прибыли.
Обычно частная медицина развивается как дополнительная по отношению к более социализированным формам. Однако ситуация складывается неоднозначная, так как имеет место процесс «снятия сливок» или отбора лучших клиентов. Например, в Великобритании частный сектор, включая добровольное медицинское страхование, достаточно недорогой именно ввиду наличия развитого государственного сектора. Большинство пациентов используют дополнительно Национальную службу здравоохранения (НСЗ), даже если имеют добровольное страхование, особенно если у пациента сложная проблема и частная больница просто не имеет возможностей для ее лечения; обычно дополнительное страхование получают на работе это молодые, здоровые и хорошо оплачиваемые люди, то есть группа минимального риска.
Особая роль отводится бизнесу как лидеру инноваций в медицине. Инновационный потенциал предпринимательства хорошо описан, однако в медицине этот процесс также не может быть оценен однозначно. Развитие медицинских технологий это дорогостоящий процесс, который является одним из основных факторов роста расходов на здравоохранение в развитых странах. Поэтому может возникнуть противоречие следующего порядка. Бизнесу с точки зрения получения прибыли более выгодны высокие технологии так как они более дорогие, а обществу с точки зрения эффективного и справедливого распределения ограниченных ресурсов более выгодно развитие относительно более дешевой первичной медицинской помощи. Компромиссные варианты развития бизнеса как поставщика медицинских услуг сегодня в России предлагается искать на пути государственно-частного партнерства.
Пока частный сектор является дополнительным и служит для расширения выбора потребителя. Но если он будет расти выше определенного уровня, то возможна ситуация, когда наиболее требовательные потребители выйдут из государственного сектора, снижая тем самым давление на государство в направлении увеличения расходов на здравоохранение. Это приведет к формированию двухступенчатой системы-- высококачественная медицинская помощь в частном секторе для состоятельных и низкокачественное обслуживание в государственной системе для остальных. Подобная ситуация создает опасность разрыва системы здравоохранения и маргинализации бедных слоев населения. Поэтому в настоящее время необходимо выбирать систему здравоохранения, которая позволит удержать здравоохранение России как систему для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению при сохранении базового принципа социальной солидарности.
Опыт развитых стран показывает, что, несмотря на либеральные реформы, роль государства в обеспечении населения социальными услугами и перераспределении по-прежнему на повестке дня. Либеральная политика провела к росту социального разделения и поэтому возникла необходимость в стратегии интеграции в рамках рыночной экономики. В этих условиях государственная система здравоохранения может стать основой социального консенсуса и преодоления социальной разобщенности российского общества.

4 Реформирование национальных систем здравоохранения как адаптация к глобальным процессам

В разных системах здравоохранения «пакет» реформ различен, модели и цели программ существенно различаются. Главное, чтобы страна использовала весь современный арсенал научно-технических достижений, обладала конкурентоспособностью, умело использовала партнерство государственного и частного секторов. Наш анализ показал, что на нынешнем этапе развития сектора здравоохранения в лучшем случае преждевременно говорить об общих стратегических установках, приемлемых для всего Европейского региона и даже для географических субрегионов и применимых к ним.
Для Российской Федерации в данный период становится актуальным создание эффективной модели российской системы здравоохранения, адекватной к новым глобально-локальным условиям и учитывающей изменение роли государства и рынка в сфере оказания медицинских услуг, процессы децентрализации, расширение возможностей пользоваться услугами здравоохранения. В целом – это изменение роли системы охраны общественного здоровья, позволяющая оценить потребности в медицинских услугах, определять функционирование соответствующих служб здравоохранения.
Система здравоохранения как система организаций и лиц, оказывающих медицинскую помощь населению, в разных странах имеет существенные отличия . Тем не менее, в процессе модернизации национальных систем здравоохранения, страны с развитой экономикой пошли по одному пути – сокращения расходов. Политика сдерживания расходов предполагала регулирование спроса на медицинские услуги и лекарства, регулирование предложения медицинских услуг и лекарственных средств. 90-е годы пошлого века охарактеризовались активным процессом реформирования здравоохранения. Развитие и приоритетность рыночных отношений субъектов системы здравоохранения и решение задачи по регулированию расходов в процессе медицинского обслуживания становятся универсальными тенденциями модернизации национальных систем здравоохранения в современном мире.
В некоторых странах, таких как Германия и Великобритания, официально приняты программы реформирования системы здравоохранения в целом, в других внедрены ограниченные стратегии реформы для решения конкретных проблем. В странах Центральной и Восточной Европы и СНГ реформы здравоохранения были вызваны коренными социально-политическими переменами. 10
Реформы, в основе которых лежит растущая стоимость медицинского обслуживания, предусматривают более эффективное размещение средств с тенденцией к введению бюджетов для всей сферы здравоохранения и для отдельных поставщиков медицинских услуг. Был принят также ряд мер по сдерживанию расходов на медикаменты.
Актуальным как для развитых, так и развивающихся стран является соблюдение принципов справедливого финансирования и медицинского обслуживания в обеспечении доступа всех слоев населения к основным службам здравоохранения, повышения качества медицинского обслуживания и улучшения показателей здоровья населения в странах, несмотря на тенденцию сдерживания расходов .
С развитием приоритетности рыночных отношений и сдерживанием расходов связаны возможные методы и формы модернизации национальных систем здравоохранения. В национальных системах здравоохранения, интеграционные процессы будут носить двойственный характер - с одной стороны это адаптация в рамках конкретной национальной системы здравоохранения сущностей, структур систем здравоохранения, а также форм и методов управления этими системами, которые присущи иным государствам, в поисках оптимальности функционирования собственной системы; с другой - возникновение здоровой конкуренции между национальными рынками здоровья в соответствующем сегменте рынка медицинских услуг. Если первое направление ведет к определенной степени открытости и доверия, а также к тесному сотрудничеству и высокой степени интеграции, то конкуренция приведет к некоторой «закрытости» национальных систем здравоохранения по отношению к конкурирующей стороне.
Эти разнонаправленные тенденции обусловливают особенности подходов к реформированию национальных систем здравоохранения в условиях развития глобальных процессов и определяют инвестиционную привлекательность системы здравоохранения, возможности объединения финансовых средств.
Остро стоит вопрос о справедливом финансировании систем здравоохранения. Как правило, системы здравоохранения опираются на такие источники финансирования: налоги, страховые взносы, в том числе добровольные, платежи населения (см. рис. 1). Разные системы здравоохранения используют различные принципы финансирования. Среди стран Европейского региона ряд имеют сформировавшуюся страховую систему финансирования (Австрия, Бельгия, Франция и др.), другие – сформировавшуюся бюджетную систему (Дания, Финляндия, Норвегия, Швеция и др.).
Системы таких стран как Израиль, Турция первоначально были построены на страховых механизмах и трансформировались в национальные системы здравоохранения; Греция, Италия Португалия, Испания недавно приступили к переходу от страхового к бюджетному финансированию. Страны Центральной и Восточной Европы и СНГ недавно преобразовали свои системы государственного финансирования в преимущественно страховые системы.
Однако для характеристики финансирования здравоохранения, ее достоинств и недостатков только такого подхода недостаточно. Существует много способов систематизации различных аспектов деятельности систем здравоохранения, включая распределение налогового бремени и льгот среди населения, размещение средств в секторе здравоохранения и его различных субсекторах, аспекты технической эффективности и отзывчивости на нужды больных.

Рисунок 1 – источники финансирования и управления средствами системы здравоохранения 11
Системная характеристика некоторых из этих аспектов зависит не столько от того, как плательщики собирают средства с населения, сколько от того, как оплачиваются поставщики. Скажем, в Канаде, Финляндии, Швеции и Великобритании поставщики организованы и оплачиваются совершенно по-разному - при том, что во всех этих странах действуют системы здравоохранения, финансируемые преимущественно из налоговых поступлений.
От разделения функций покупателей и поставщиков медицинских услуг как способа распределения средств во многом зависит функционирование системы здравоохранения в целом. Оно может способствовать более ориентированному на рынок распределению ресурсов. Так, в Европе сегодня предпринимаются активные попытки перейти «от интегрированных моделей предоставления медицинских услуг к отделению государственных или «квазигосударственных» страховщиков-покупателей медицинской помощи от тех, кто оказывает эту помощь. По мере ослабления прямых управленческих связей между этими двумя элементами все более важную роль начинают играть механизмы распределения ресурсов, поскольку они позволяют покупателям обеспечивать контроль за расходами на макроуровне, а также повышать результативность работы учреждений. Ключевые стратегии более эффективного распределения ресурсов включают использование механизмов заключения договоров, системы оплаты услуг, предоставляемых специалистами и учреждениями, механизмы закупки фармацевтических препаратов и распределение капитала, инвестируемого в здравоохранение.
По сути дела в каждой стране складывается система финансирования, отражающая соотношение экономических интересов, особенности конкретной исторической, политической, социально-экономической ситуации. Опыт одних стран не может быть перенесен целиком на другую почву.
Существуют страны с преимущественным финансированием из налоговых поступлений, опирающиеся на финансирование из фондов медицинского страхования, а также страны, где используются преимущественно платежи наличными. Важно то, что во всех странах здравоохранение берет необходимые ресурсы из всех источников, и проблемы возникают тогда, когда происходят внутренние сдвиги внутри конкретной системы здравоохранения, связанные с изменениями в системе, например, уменьшения доли налогового финансирования.
Успех сдерживания расходов связывается теоретически с системами, финансируемыми из налоговых поступлений, но, эффективность распределения средств при этом достигается не обязательно. Возросшие потребности здравоохранения в этом случае часто пытаются поддержать за счет других источников. Однако очевидно, что развитие частного медицинского страхования влечет за собой высокий уровень затрат в виду дополнительных затрат на управление, маркетинг, высокого уровня прибыли. Медицинские депозитные счета и сборы с пользователей влекут за собой более высокие административные расходы. Высокие же расходы в целом снижают конкурентоспособность экономики страны на мировом рынке.
Изменение всей системы предоставления медицинской помощи требует выработки новой парадигмы, преобразования структур, сложившихся внутри национальной системы здравоохранения. Участие новых субъектов в регулировании процессов в области здравоохранения, выработка новых параметров: целей, способов, институциональных форм организации сферы здравоохранения, характера принятия решений, которые учитываются с точки зрения достижения высокой степени эффективности функционирования системы, - все это становится приметами сегодняшней ситуации реорганизации системы здравоохранения .
На нынешнем этапе развития сектора здравоохранения в лучшем случае преждевременно говорить об общих стратегических установках, приемлемых для всего Европейского региона и даже для географических субрегионов и применимых к ним. В ходе недавних дискуссий о так называемом «слиянии» систем здравоохранения развитых стран чрезмерный акцент был, по-видимому, сделан на конкретных технических механизмах (например, закупок и услуг по контрактам), а не на целях, для осуществления которых эти механизмы применяются в различных системах.
При более глубоком рассмотрении этого вопроса политические различия в области здравоохранения, социальные различия в области здравоохранения и социальные различия в области культурных ценностей свидетельствуют о том, что между системами здравоохранения в странах западной и восточной части региона и между самими странами сохраняются значительные расхождения.
и т.д.................

Введение 3

1 Общие принципы для национальных систем здравоохранения …

2 Национальная система здравоохранения Российской Федерации …

3 Национальная система здравоохранения Великобритании… 7

Заключение 10

Список использованных источников 11

Выдержка из текста

ВВЕДЕНИЕ

Здоровье человека напрямую зависит от многочисленных факторов, таких как — уровень развития системы здравоохранения, социально-демографическая ситуация, экология.

Конфигурация национальной системы здравоохранения определяется экономическими, политическими, социальными, национальными и прочими факторами.

В этой связи реформа здравоохранения не может дать положительных результатов на уровне здоровья нации без параллельно проводимых реформ в сфере охраны окружающей среды, улучшения социальных условий труда и жизни населения.

На фоне активного развития международных отношений возникает необходимость в согласованных международных действиях по охране здоровья населения.

Основные проблемы, стоящие перед здравоохранением, в значительной степени сходны во всем мире. Демографические изменения, распространение хронических заболеваний, рост расходов на здравоохранение все эти и другие проблемы могут возникнуть раньше, чем национальные экономики, а соответственно национальные модели и системы здравоохранения будут способны справиться с ними.

Выбор оптимальной модели и системы здравоохранения на современном этапе является проблемой для многих национальных экономик. Национальная модель демонстрирует устойчивость системы здравоохранения к происходящим переменам особенно в условиях кризиса. Все это и обусловливает актуальность исследования национальных систем здравоохранения.

Список использованной литературы

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Гареева И.А. Модели и национальные системы здравоохранения: состояние и тенденции развития/ «Вестник Санкт-Петербургского университета» серия 12, № 2, 2010. — 13−21 с.

2. Дровненкова М.А. Система здравоохранения Великобритании: преимущества и недостатки/ «АиФ. Здоровье» № 31, 23−27 с.

3. Клыжина Е.А., Василенко И.А., Зальцман А.Г. К вопросу о повышении эффективности национальной системы здравоохранения России/ «Управление здравоохранением» № 2, 2015. — 12−26 с.

4. Машенцева Н.Г. Здравоохранение в России: основные проблемы и различия от других национальных систем/ Проблемы социально-экономического развития России на современном этапе. Материалы VII ежегодной Всероссийской научно-практической конференции// Изд.: Тамбовская региональная общественная организация «Общество содействия образованию и просвещению «Бизнес — Наука — Общество» (Тамбов).

2014. — 167−174 с.

5. Плохов В.Н. О национальной системе здравоохранения/ «Менеджер здравоохранения» № 6, 2016. — 45−52 с.